Traditionelle Rezepte

Die Union of Westport: Es ist nicht mehr 1994.

Die Union of Westport: Es ist nicht mehr 1994.

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Die Union of Westport: Es ist nicht mehr 1994. - Rezepte

Im Juni 2019 führte Dovetail eine archäologische Untersuchung eines Projektgebiets entlang des Strawberry Run in Alexandria, Virginia, durch. Zunächst schien das Projektgebiet nicht viel zu bieten. Der größte Teil des Projektgebiets lag am Ufer eines Baches, einer schmalen und häufig überschwemmten Aue und steilen Hängen zum Hochland – keine davon besonders lebenswert. Die Schlucht, in der sie sich befand, liegt jedoch zwischen zwei Festungen aus dem Bürgerkrieg: Fort Worth im Nordwesten und Fort Williams im Osten. Vor allem wegen des Potenzials für das Projektgebiet, Artefakte aus dem Bürgerkrieg zu enthalten, wurde eine archäologische Untersuchung der Phase I durchgeführt, die den Einsatz von Metalldetektoren umfasste, was eine bewährte Methode zur Lokalisierung von Artefakten aus dem Bürgerkrieg ist.

Zunächst fand die Metalldetektorvermessung nur modernen Müll. Die Schaufeltestgruben hingegen produzierten prähistorische Artefakte, darunter eine Projektilspitze aus der mittelarchaischen Zeit (vor etwa 8.000 bis 5.500 Jahren). Die größte Überraschung kam, als die Crew den Bach überquerte, um in den westlichen Teil des Projektgebiets zu gelangen. Dies war ein Stück Quarzit, das jemand in der prähistorischen Zeit in eine „Vorform“ gehackt hatte – einen grob geformten „Rohling“, der später zu einem fertigen Steinwerkzeug modifiziert werden konnte (Foto 1). Den Rest des Tages verbrachten wir damit, die Ufer des Baches abzusuchen und eine beträchtliche Anzahl von Artefakten zu finden, die prähistorische Bevölkerungen darstellten, die das aus den Ufern des Baches erodierende Kopfsteinpflaster ausnutzten, um Vorformen herzustellen. Diese Vorformlinge würden dann abtransportiert, um an anderer Stelle zu fertigen Werkzeugen verarbeitet zu werden. Wir dachten, wir könnten Artefakte aus dem Bürgerkrieg finden, waren aber auf eine ganz andere Art von Stätte gestoßen! Da in der Nähe keine anderen Fundstellen dieser Art bekannt waren, sahen wir dies als Gelegenheit, mehr über den prähistorischen Quarzitabbau zu erfahren und empfahlen zusätzliche archäologische Arbeiten.

Foto 1: Quarzit-Biface, gewonnen von Standort 44AX0240.

Die Ergebnisse der Phase-II-Studie, die das Ausheben zusätzlicher Testgruben sowie einiger größerer Testeinheiten umfasste, zeigten, dass die prähistorische Aktivität an der Stelle hauptsächlich auf das Bachbett selbst beschränkt war, mit relativ wenig in der angrenzenden Überschwemmungsebene. Aber wir haben auch noch eine andere Überraschung. Mehrere der Testgruben produzierten abgefeuerte Bürgerkriegsgeschosse. Jetzt haben wir Sachen aus dem Bürgerkrieg auf unserer prähistorischen Seite! Also haben wir den Metalldetektor wieder rausgeholt. Insgesamt haben wir acht Bleigeschosse geborgen, darunter eine Minié-Kugel aus der Zeit des Bürgerkriegs, fünf runde Kugeln und zwei Schrotkugeln, die alle abgefeuert und getroffen wurden (Foto 2). Dies war auch ein wenig rätselhaft, da in der Nähe des Standorts keine Schlachten ausgetragen wurden und die Projektile alle aus dem Talboden und nicht aus den steilen Talwänden geborgen wurden, wie es bei einer Verwendung des Standorts als Feuer zu erwarten wäre Bereich mit den Talwänden als Rücklaufsperre. Wir glauben, dass die Projektile das Entladen von Schusswaffen darstellen können, da es sich um alle Arten handelte, die von Vorderladerwaffen abgefeuert worden wären. Sobald eine solche Schusswaffe geladen ist, kann sie nur durch Herausziehen mit einem „Wurm“, einem korkenzieherähnlichen Werkzeug, das in das Geschoss klopft, damit es aus der Mündung gezogen werden kann, oder durch Abfeuern der Waffe entladen werden . Es kann vorkommen, dass Soldaten aus einem oder beiden nahegelegenen Forts das Strawberry Run Valley als bequemen und sicheren Ort zum Entladen von Waffen nutzten, indem sie sie in den Talboden entließen, vielleicht während des Wachpostenwechsels oder wenn geladene Waffen gewartet werden mussten.

Foto 2: Minié-Kugel und runde Musketenkugeln, die von Standort 44AX0240 geborgen wurden.

Foto 3: Beispiel einer ‘Pulled’ Kugel, die ein Loch zeigt, wo es ‘Wormed’ war.

Dovetails Arbeit an der Strawberry Run Site ist ein hervorragendes Beispiel für unerwartete Entdeckungen, die in der Archäologie oft gemacht werden, und zeigt, wie wichtig eine gründliche Untersuchung aller Teile der Landschaft ist. Sie wissen nie, was Sie finden werden!

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Aufzeichnungen zeigen, dass in St. Louis bereits um 1900 mexikanisches Essen erhältlich war, mit Geschäften, die Tamales in Dosen und Chili con Carne verkauften. O. T. Hodge entwickelte das Rezept, das seinen Namen trägt und begann 1904 mit dem Verkauf von Chili auf der Weltausstellung in St. Louis. Aber die größte Erfolgsgeschichte mexikanischer Küche in St. Louis ist die von Ramon Gallardo.

Ramon Gallardo ist in Mexiko-Stadt geboren und aufgewachsen. Seine Mutter war Krankenschwester und sein Vater Rechtsanwalt. Bevor Gallardo in die USA kam, arbeitete er anderthalb Jahre für einen Anwalt, aber sein Traum, Anwalt zu werden, wurde nie verwirklicht.

Schon als Kind war mein Wunsch, in die Staaten zu kommen, überwältigend. Und in Look-Magazin, da waren diese Cabrios und Blondinen. „Meine Güte“, dachte ich, „Das ist der Himmel.“ Meine Mutter hat mich auch geschubst.

So ging Gallardo noch als Teenager nach Kalifornien, um den Sommer mit einem Freund zu verbringen, und arbeitete schließlich im Biltmore Hotel in Santa Barbara als Tellerwäscher. Dort arbeitete er zwei Monate und kehrte nach Mexiko-Stadt zurück.

Ein paar Jahre später kam ich nach Chicago, um die DePaul University zu besuchen, aber meine Freunde schlugen vor, dass ich zuerst die Sprache lerne, bevor ich meine Ausbildung fortsetze.

Während dieser Zeit mied Gallardo absichtlich andere spanischsprachige Menschen, um Englisch in kürzester Zeit zu beherrschen. Es war keine leichte Zeit.

Ich würde nicht in mexikanische Restaurants oder mexikanische Bars gehen, ich habe mich komplett in Englisch vergraben. Ich dachte daran, wieder zur Schule zu gehen, aber ich brauchte Arbeit. Ich ging in Gassen und klopfte an Hintertüren von Restaurants.

Schließlich fand er Arbeit in der Harding's Cafeteria in der Wabash Avenue, wo er wieder Geschirr spülte.

Ich fing an, die Sprache zu lernen und arbeitete an der Vorderseite des Sodabrunnens. Ich mochte die Tipps, den Kontakt mit den Leuten. Und ich habe dort meine erste Frau kennengelernt. Zu dieser Zeit ging sie an die University of Iowa. Sie beschloss, nicht zurückzukehren.

1960 zog Gallardo nach St. Louis. 10 Monate lang arbeitete er in der Cafeteria des Milner Hotels in Washington und 18th Street. Aber er sah dort keine Zukunft, also bewarb er sich bei Hullings Organisation. Dies war der Beginn einer 13-jährigen Arbeitsbeziehung mit der Familie Apted Stephen J. Apted war der unternehmerische Sohn von Florence Hulling, der die Cafeterien seiner Mutter stark ausgebaut hatte.

Gallardos erster Job war als Metzger bei Apted’s Cheshire Inn. Eines Tages erschien der Helfer des Kochs nicht zur Arbeit. Gallardo bat den Koch, ihm helfen zu lassen. Innerhalb eines Jahres war er Assistent des Küchenchefs. Von dort aus war es die Küchenleitung, seine erste Führungsaufgabe und schließlich die Assistentin des Geschäftsführers.

Gallardo stieg in der Organisation von Hulling weiter auf und wurde schließlich General Manager von Miss Hullings Open Hearth im Bel Air Hilton. Dann, im Jahr 1969, übertrug Apted Gallardo die Leitung von La Sala, seinem angeschlagenen mexikanischen Restaurant in der Innenstadt von 513 Olive.

Ich wusste nichts über mexikanisches Essen. Ich habe in der Stadt recherchiert, was die Leute als mexikanisches Essen empfinden. Ich ging nach Mexiko-Stadt, um zu recherchieren und kaufte gute Kochbücher. Ich stellte eine neue Speisekarte zusammen, nahm ein paar Änderungen vor, stellte einen neuen Koch ein. Wir haben im ersten Monat Geld verdient. Der Platz war voll.

Gallardo leitete La Sala noch einige Jahre und beschloss dann, ermutigt durch seinen Erfolg, seinen eigenen Laden zu eröffnen. Von der Plaza Bank bekam er ein Darlehen für die Small Business Administration. Ein Bankbeamter namens Gary O’Neal, der zufällig verrückt nach mexikanischem Essen war, arbeitete die Details aus.

Ich habe nur geweint. Ich konnte es nicht glauben. Ich bin in Mexiko geboren, und so etwas passiert dort unten einfach nicht.

Gallardo hat seinen Kredit von 160.000 Dollar in 18 Monaten abbezahlt.

Im April 1975 eröffnete Ramon Gallardo im Erdgeschoss des höchsten Gebäudes von Westport Plaza sein neues mexikanisches Restaurant Casa Gallardo. Die Einrichtung hatte eine authentische mexikanische Note. Gallardo hatte lange Autofahrten von und nach Mexiko unternommen, um Einrichtungsgegenstände für sein Restaurant zu kaufen – schmiedeeiserne Ornamente, Tonlampen, kunstvolle Leuchten, Gemälde, Serapes, Polster und verschiedenes Nippes.

Vor der Geschäftseröffnung hat Gallardo umfangreiche Recherchen in Mexiko-Stadt, Kalifornien und Texas durchgeführt. Familienrezepte erhielt er von einer Tante in Mexiko-Stadt. Es ist nicht klar, ob die allgegenwärtige rote Salsa des Restaurants eines dieser Rezepte war, aber die Dip-Sauce wurde so beliebt, dass sie in Lebensmittelgeschäften in der ganzen Gegend verkauft wurde. Auf dem Tisch mit einem Korb mit frischen Tortilla-Chips zu Beginn jeder Mahlzeit war die Salsa schwer auf der Tomate und hatte genug Pfeffer, um ihr eine schöne Würze zu verleihen.

Die Speisekarte des Casa Gallardo war mit mexikanischen Standardgerichten gefüllt, wenn auch 1975 vielleicht nicht so Standard. Zu den Vorspeisen gehörten Guacamole, Quesadillas, Nachos und Tostadas Sahne, gebratene Bananen und Sopapillen. Die Margaritas wurden vorgemischt und aus einer Flasche gegossen, anstatt auf Bestellung handgefertigt zu werden, waren aber immer noch ziemlich gut.

Ramon Gallardos Restaurant Westport Plaza klickte über alle Projektionen hinaus, die er gemacht hatte. Lange Warteschlangen führten zu zwei Erweiterungen, die zweite im Jahr 1979 verdoppelte die Sitzplätze.

Vom Tag der Eröffnung an waren wir beschäftigt. Die Leute mögen die Atmosphäre, sie mögen das Essen und sie mögen die Preise.

1978 wurde Ramon Gallardo von General Mills angesprochen. Der Lebensmittelriese betrieb damals landesweit 330 Spezialitätenrestaurants, darunter die Fischkette Red Lobster. General Mills wollte in das mexikanische Lebensmittelgeschäft einsteigen, indem er ein etabliertes Restaurant oder eine etablierte Kette kaufte, und unterbreitete Gallardo einen Deal, um sein Restaurant Westport Plaza zu übernehmen und landesweit zu kopieren.

Gallardo war zunächst zögerlich und schätzte seine Unabhängigkeit. Aber schließlich nahm er das millionenschwere Übernahmeangebot an, und im April 1979 wurde Casa Gallardo eine hundertprozentige Tochtergesellschaft von General Mills. Gallardo blieb Präsident und behielt die volle Autorität über das Restaurantdesign und die Organisationsentwicklung.

Im Frühjahr 1980 eröffnete Casa Gallardo seinen zweiten Standort in St. Louis am Des Peres Square, an der südwestlichen Ecke von Manchester und der I-270, und im Sommer 1981 einen dritten in North County, an der I-270 und New Hallser Fährstraße. Um für seine neuen Restaurants zu werben, trat Ramon Gallardo in der Print- und Fernsehwerbung des Unternehmens auf.

St. Louis Post-Dispatch, 11. Juni 1981
(zum Vergrößern auf das Bild klicken)
St. Louis Post-Dispatch, 30. Juli 1981
(zum Vergrößern auf das Bild klicken)

Ende 1982 gab es fünf St. Louis Casa Gallardo-Standorte, mit Restaurants in South County, am South Towne Square und im Chesterfield Center, gegenüber der Chesterfield Mall. Das zweistöckige Restaurant South Towne Square war mit 310 Sitzplätzen im Restaurant und 100 in der Lounge das größte der Kette.

Im Sommer 1982 wurde Ramon Gallardo vom Präsidenten von Casa Gallardo Mexican Restaurants, Inc. zum Vorsitzenden des Unternehmens befördert. Er fuhr einen roten Mercedes 450SL mit dem Kennzeichen TACO-1 und lebte in einem neuen Zuhause in Chesterfield, gegenüber von einem anderen großen, imposanten Haus, das Stephen J. Apted, seinem alten Chef, gehörte.

Im August 1983 gab es sieben Casa Gallardo-Standorte in der Gegend von St. Louis, mit Restaurants am St. Clair Square in Fairview Heights und an der St. Charles Rock Road in Bridgeton. Inzwischen gab es landesweit 25 Casa Gallardo-Standorte.

In den späten 1970er und frühen 1980er Jahren trat Casa Gallardo im Kampf um Amerikas mexikanische Obsession gegen zwei andere Ketten an – El Torito aus Südkalifornien und Chi-Chi's aus Minnesota. 1982 berichtete das Time Magazine in einem Artikel mit dem Titel "The Enchilada Millionaires" über den dramatischen Aufstieg dieser Ketten und stellte fest, dass mexikanische Restaurants im Vorjahr einen Umsatz von 3 Milliarden US-Dollar erzielt hatten, eine 200-prozentige Steigerung gegenüber noch 1977, und dass "mexikanische Küche" Ketten sind schärfer als Chilischoten.“ Das Stück begann mit der Erzählung von Ramon Gallardos Tellerwäscher-zum-Reichtums-Geschichte.

Im Herbst 1984 verlegte General Mills den Hauptsitz von Casa Gallardo von St. Louis nach Columbus, Ohio. Bald darauf sagte General Mills, er plane, die Kette zu verkaufen. Es gab 34 Casa Gallardo Restaurants im ganzen Land und Ramon Gallardo machte ein Kaufangebot. Aber im Juli 1985 kündigte General Mills den Verkauf der Casa Gallardo an W. R. Grace an, die zu dieser Zeit mehr als 770 Restaurants betrieb, darunter 161 El Toritos.

Gallardo bezeichnete den Deal mit Grace als äußerst enttäuschend. Es ist, als ob man ein Kind zur Welt bringt und es dann von jemandem adoptieren lassen muss."

Ramon Gallardo trat am 1. Juni 1985 als Vorsitzender von Casa Gallardo zurück und verließ das Unternehmen zum Jahresende.

Casa Gallardo baute seine Präsenz im Raum St. Louis weiter aus. Im Sommer 1986 eröffnete am Olive Boulevard in Creve Coeur ein Restaurant. Im Sommer 1992 wurde in der Union Station ein Restaurant Casa Gallardo eröffnet.

Im August 1991 eröffnete der Casa Gallardo Grill in der erweiterten Saint Louis Galleria in Richmond Heights. Die Speisekarte unterschied sich deutlich von der üblichen Casa Gallardo-Küche. Spezialitäten des Südwestens wurden angeboten, wie Pasta mit Garnelen in Kürbiskernen und grünem Chili-Pesto und Ente serviert auf blauem Mais-Taquito mit Jalapeno-Barbecue-Sauce.

In seiner Rezension im St. Louis Post-Dispatch beschrieb Joe Pollack den Grill als "einen weitaus besseren Ort für mexikanische Gerichte als seine Casa Gallardo-Cousins ​​in der Gegend". in der ursprünglichen Casa Gallardo, kurz nach ihrer Eröffnung im Jahr 1975.

»Mit der Zeit ändern sich die Dinge«, bemerkte Ramon Gallardo. "Wenn man eine Kette wird und sich Konzerne einmischen, ist es nicht mehr das, was es einmal war."

Der finanzielle Gewinn und die Erfahrung im Restaurantbetrieb, die Ramon Gallardo von General Mills erhielt, gab ihm die Möglichkeit, im Laufe der Jahre eine Litanei anderer Restaurants in St. Louis zu eröffnen, darunter Ramon’s Jalapeno, Patrick’s (mit Partner Pat Hanon), Ozzie s Restaurant & Sports Bar, Bevo Mill und andere.

WR Grace verkaufte seine Restaurantbeteiligungen, einschließlich der Casa Gallardo-Kette, 1986 im Rahmen eines Leveraged-Buyouts. Das daraus resultierende Unternehmen, die Restaurant Enterprises Group (REG), meldete 1993 Insolvenz an. REF wurde 1994 aus der Insolvenz von Foodmaker übernommen, das sich in . umbenannte selbst Family Restaurants, dann Koo Koo Roo Enterprises, dann Prandium. Im Jahr 2000 kaufte Acapulco El Torito, einschließlich Casa Gallardo, von Prandium. Acapulco benannte seine Muttergesellschaft 2004 in Real Mex Restaurants um.

Im Oktober 2011 meldeten Real Mex Restaurants Insolvenz nach Chapter 11 an. Nur vier Restaurants der Casa Gallardo blieben geöffnet, alle in der Gegend von St. Louis, der Standort Des Peres hatte im Vormonat geschlossen.

Am Donnerstagnachmittag, dem 23. Februar 2012, schloss Real Mex die letzten vier Casa Gallardo-Standorte – Westport Plaza, South Towne Square, Bridgeton und St. Clair Square, als sich die Mitarbeiter auf den Dinner-Ansturm vorbereiteten. Als Gründe für die Schließung der Restaurants nannte ein Sprecher von Real Mex eine schleppende Leistung und eine "sehr schwache Wirtschaft".

Ramon Gallardo besuchte den Standort Westport Plaza für ein letztes Abendessen, nur um festzustellen, dass er geschlossen war. Er fragte einen Vertreter von Real Mex, ob er im Restaurant wenigstens ein Holzschild kaufen könne. Der Vertreter sagte Gallardo, er könne es kostenlos haben.

Gallardo zog sich schließlich aus der Gastronomie zurück, behielt aber seinen Unternehmergeist.

Da ich im Ruhestand bin, bin ich jetzt ein Freiwilliger bei SCORE, das Teil der Small Business Administration ist. Die Organisation besteht aus pensionierten Führungskräften und Unternehmern mit unterschiedlichsten Hintergründen in Wirtschaft und Industrie, die Menschen beim Einstieg ins Geschäft unterstützen.


Dan Hartman stirbt Songwriter war 43 Jahre alt

Dan Hartman, ein Plattenproduzent, Sänger und Songwriter, starb am 22. März in seinem Haus in Westport, Conn. Er war 43 Jahre alt.

Die Ursache sei ein Hirntumor gewesen, sagte sein Manager Julian Able.

Herr Hartman schrieb und sang viele Hits, darunter "Free Ride" und "Relight My Fire". und erhielt eine Grammy-Nominierung für Mr. Hartman. Andere Filme, in denen seine Musik verwendet wurde, sind "Streets of Fire", "Ruthless People" und "Bull Durham".

Herr Hartman produzierte Joe Cockers "Unchain My Heart" und "One Night of Sin" und Tina Turners "Foreign Affair", die weltweit mehr als sechs Millionen Alben verkauften. 1989 produzierte und nahm er ein Soloalbum seiner eigenen Musik für Private Music auf und letztes Jahr arbeitete er an einem Soloalbum für Chaos, eine Abteilung von Columbia Records.

Er hinterlässt seine Eltern Carl und Pauline Hartman, eine Schwester Kathy aus Mechanicsburg, Pennsylvania, und einen Bruder, David, aus Wellsville, Pennsylvania.


Gegen materielle Unterstützung, das Friedländers Geschichte von das Holocaust ( siehe
seine Karten . bibl. Index . . und sein Clique mit mehreren Bücher ( meistens
Fachstudium ) Eby vermittelt diese Feindschaft und verurteilt Geschichten von wie
Personen waren von on . betroffen das Mexikanischer Krieg. . Jedes Kapitel behandelt einen
Aspekt von Mili (Beyond das Fluss : Das Unerzählte Geschichte von das ico schwach und instabil
würde aber dazu führen.

ISBN: UOM:39015081490461


Kursinhalt & Kopie Copyright 2009 - 2021 von William W. Deardorff, Ph.D, ABPP. Alle Rechte vorbehalten.

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Einführung in den Kurs

Die Psychoneuroimmunologie der Chirurgie

Das Immunsystem und das neuroendokrine System

Der Prozess der Wundheilung

Immun- und neuroendokrine Einflüsse auf die Wundheilung

Stress und Wundheilung: Eine Überprüfung der Beweise

Der Einfluss von Schmerzen auf die neuroendokrine und Immunfunktion

Gesundheitsgewohnheiten, Gesundheitszustand und Operation

Das körperliche Dekonditionierungssyndrom

Konzeptionelle Modelle der Operationsvorbereitung

Psychologische Vorbereitung auf die Operation: Warum tun?

Der Trend zur ambulanten Chirurgie

OP-Vorbereitung: Konzeptionelle Modelle

Kognitive Verhaltensansätze

Ermächtigung und Selbstwirksamkeit

Individuelle und soziale Selbstregulierung

EINFÜHRUNG IN DEN KURS

Die beiden Kurse dieser Reihe (Operationsvorbereitung I: Konzeptionelle Modelle und Operationsvorbereitung II: Programmgestaltung) führen den Kliniker in das Gebiet der psychologischen Operationsvorbereitung ein. Diese Reihe ist eine Übersicht und Zusammenfassung der Literatur in diesem Bereich der letzten 30 Jahre, einschließlich der Ergebnisse von über 200 Studien. Die Serie wird ein auf dieser empirischen Forschung basierendes Operationsvorbereitungsprogramm skizzieren, das bei Patienten/Klienten angewendet werden kann und auf jede Art von elektiver (nicht notfallmäßiger) Operation anwendbar ist. Im zweiten Kurs der Reihe wird auch diskutiert, wie die OP-Vorbereitung in die Praxis integriert werden kann.

Im ersten Abschnitt dieser Lehrveranstaltung wird ein Überblick über das Gebiet der Psychoneuroimmunologie gegeben. Diese Informationen vermitteln ein Verständnis dafür, warum die Vorbereitung auf eine Operation zu so positiven Ergebnissen wie einer verbesserten Wundheilung, einem geringeren Bedarf an Schmerzmitteln, weniger Krankenhausaufenthalt, weniger Komplikationen und einem insgesamt verbesserten Operationsergebnis führen kann.

Im zweiten Abschnitt dieses Kurses werden konzeptionelle Modelle der Operationsvorbereitung diskutiert. In diesem Abschnitt werden verschiedene Interventionen untersucht, darunter Information und Aufklärung, kognitive Verhaltensansätze einschließlich Entspannungstraining und Bilder, Ermächtigung und Selbstwirksamkeit sowie das biopsychosoziale Modell.

· Erklären Sie, wie sich das Gebiet der Psychoneuroimmunologie auf die Chirurgie bezieht

· Diskutieren Sie zwei Beispiele für biobehaviorale Einflüsse auf die Genesung nach Operationen

· Diskutieren Sie zwei konzeptionelle Modelle der Operationsvorbereitung

· Nennen Sie die Vorteile der OP-Vorbereitung

DIE PSYCHONEUROIMMUNOLOGIE DER CHIRURGIE

Aus evolutionärer Sicht war es für einen Organismus entscheidend, adaptiv auf Umweltbedrohungen zu reagieren, um die Überlebenschancen zu erhöhen. Bei Säugetieren umfassen diese körperlichen Reaktionen Veränderungen, die die Zufuhr von Sauerstoff und Glukose zum Herzen und zu den großen Skelettmuskeln erhöhen. Diese Antwort ermöglicht eine „Kampf oder Flucht“-Antwort. Eine Reaktion des Immunsystems auf eine Stresssituation ist ebenfalls adaptiv, da das Kämpfen oder die Flucht als Reaktion auf eine Bedrohung das Risiko von Verletzungen und nachfolgenden Infektionen birgt. Als solche wären stressbedingte Veränderungen des Immunsystems, die die Wundheilung erleichtern und Infektionen bekämpfen, sicherlich von Vorteil (siehe Segerstrom und Miller, 2004 für eine Übersicht).

Moderne Menschen sind selten mit der Art von Bedrohungen konfrontiert, denen unsere Vorfahren ausgesetzt waren, wie etwa von einem großen, hungrigen Tier gejagt zu werden. Trotzdem spiegeln die menschlichen physiologischen Reaktionen weiterhin die Anforderungen dieser frühen bedrohlichen Umgebungen wider (Segerstrom und Miller, 2004). Psychische Bedrohungen, die keine körperliche Reaktion erfordern (z. B. Kampf oder Flucht), wie z. B. vor einer akademischen Prüfung, im Straßenverkehr sitzen, sich auf eine größere Operation vorbereiten oder sich scheiden lassen, rufen dennoch körperliche Veränderungen hervor (z. B. erhöhter Blutdruck, Muskelschwäche). Spannung usw.) zusammen mit einer Reaktion des Immunsystems. Halten diese körperlichen Veränderungen über einen längeren Zeitraum an, können sie sich nachteilig auf die Gesundheit auswirken.

Das Fachgebiet Psychoneuroimmunologie (PNI) untersucht die psychologische Modulation der Immunfunktion. Wie von Kiecolt-Glaser et al. (2002) gibt es zwei Meilensteine ​​im PNI-Bereich. Zuerst haben Solomon et al. (1964) prägte den Begriff „Psychoneuroimmunologie“. Zweitens haben Ader und Cohen (1975) gezeigt, dass eine klassische Konditionierung der Immunfunktion möglich ist. Wie von Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles & Glaser (2002) diskutiert, hat sich das Gebiet der PNI in den letzten drei Jahrzehnten schnell erweitert und „…psychologische Modulation der Immunfunktion ist jetzt ein etabliertes Phänomen…“ (Kiecolt-Glaser et al., 2002, S. 15). Psychischer Stress wurde mit einer Vielzahl von negativen gesundheitlichen Folgen in Verbindung gebracht, wie einem erhöhten Risiko für Infektionen der oberen Atemwege, einem beschleunigten Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit, einer Verschlimmerung von Autoimmunerkrankungen und einem schlechteren Operationsergebnis (vgl , Gatchel, Deardorff & Guyer, 2003 für eine Rezension).

Eine kürzlich durchgeführte umfassende Überprüfung der PNI-Literatur zusammen mit einer Analyse hat mehr Unterstützung für den Zusammenhang zwischen Stress und Immunfunktion geliefert. In ihrer Studie „Psychological stress and the human immune system: a meta-analytic study of 30 years of research“ haben Segerstrom und Miller (2004) eine Metaanalyse von mehr als 300 Studien abgeschlossen, die den Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Immunfunktion beschreiben . Die Analysen stützten die Schlussfolgerung, dass stressige Erfahrungen die Eigenschaften des Immunsystems verändern und Anfälligkeit für negative medizinische Ergebnisse verleihen, die entweder durch das Immunsystem vermittelt werden oder von diesem abgewehrt werden. Für Leser, die an weiteren Ressourcen in PNI interessiert sind, werden die folgenden Referenzen vorgeschlagen: Benjamini, Coico, & Sunshine (2000) und Rabin (1999).

Bis vor kurzem sahen sich Forscher mit einem „Black Box“-Problem konfrontiert, als sie versuchten zu untersuchen, wie präoperative Variablen die postoperativen Ergebnisse beeinflussten, da das komplizierte Innenleben der verschiedenen Körpersysteme eines chirurgischen Patienten nicht angemessen gemessen werden konnte. Daher war der Großteil der Forschung korrelativer Natur und die psychophysiologischen Zusammenhänge zwischen präoperativen Variablen (und Interventionen) und postoperativen Ergebnissen konnten nur spekuliert werden. Mit dem Aufkommen des Gebiets der Psychoneuroimmunologie (PNI) sind Forscher nun in der Lage, das Innenleben der „Black Box“ zu untersuchen und zu identifizieren, wie sich präoperative Variablen auf den Körper auswirken, um die Wundheilung und das postoperative Ergebnis zu beeinflussen. Die Wissenschaft der PNI konzentriert sich im Wesentlichen auf die Verbindungen zwischen dem zentralen Nervensystem („Geist“) und dem Immunsystem („Körper“ Hafen, Karren, Frandsen & Smith, 1996).

Kiecolt-Glaser, Page, Marucha, MacCallum, & Glaser (1998) haben ein ausgezeichnetes konzeptionelles Bioverhaltensmodell entwickelt, das die verschiedenen psychologischen Variablen berücksichtigt, die das Immunsystem, die Wundheilung und anschließend die kurzfristige postoperative Erholung beeinflussen könnten. Ein kurzer Überblick über die Komponenten dieses konzeptionellen Modells lautet wie folgt:

Bioverhaltenseinflüsse auf die chirurgische Erholung

Die Einstellung des Patienten zur Operation sowie prämorbide Persönlichkeitsfaktoren beeinflussen maßgeblich den emotionalen Status des Patienten während der Operationsentscheidung. Emotionen wiederum wirken sich direkt auf „Stress“-Hormone aus und diese modulieren die Immunfunktion.

Der psychische Status eines Patienten (einschließlich kognitiver und emotionaler Faktoren) beeinflusst die Art und Menge der erforderlichen Anästhesie. Diese Medikamente haben auch Einfluss auf das Immun- und Hormonsystem des Patienten.

Das Gesundheitsverhalten und der Gesundheitszustand haben ebenfalls einen signifikanten Einfluss auf den Operationsprozess, einschließlich der Immun- und endokrinen Funktion, der Wundheilung und der gesamten postoperativen Rehabilitation. Als zusätzliche Herausforderung können Patienten, die unter Stress stehen, wahrscheinlich negatives kurzfristiges destruktives Bewältigungsverhalten wie Rauchen, Alkohol und Kalorienaufnahme verstärken. Natürlich kann die Steigerung dieser potenziell selbstzerstörerischen Verhaltensweisen nicht nur eine nachteilige Wirkung auf die Immun- und neuroendokrinen Funktionen haben, sondern auch auf die postoperative körperliche Erholung.

Neben Stress hat auch unzureichend kontrollierter Schmerz negative Auswirkungen auf das Immunsystem und die endokrine Funktion (Liebeskind, 1991). Dies kann dann die Wundheilung und die allgemeine Erholung von der Operation beeinträchtigen.

Anschließend wurde das von Kiecolt-Glaser et al. (1998 2002) wird ausführlich mit einem Überblick über die Hintergrundforschungsliteratur auf diesem Gebiet diskutiert. Es ist wichtig, diese biologischen Verhaltenspfade zu verstehen, da dieses Modell eine solide Begründung für die psychologische Vorbereitung auf eine Operation liefert. Somit kann der Kliniker sicher sein, dass die Vorbereitung auf chirurgische Eingriffe tatsächliche körperliche Veränderungen beim Patienten hervorruft, um das chirurgische Ergebnis zu verbessern. Die präoperative Diskussion dieser Fragen mit dem Patienten liefert ein Erklärungsmodell, das dazu beiträgt, seine Motivation und die Compliance mit der aktiven Teilnahme an einem OP-Vorbereitungsprogramm zu erhöhen. Schließlich kann der PNI-Forschungsbereich zur Wundheilung dazu beitragen, Chirurgen davon zu überzeugen, dass die Vorbereitung auf chirurgische Eingriffe in der Tat aus physischer, psychologischer und verhaltensbezogener Sicht wertvoll ist.

Das Immunsystem und das neuroendokrine System

Vor der Erforschung der Details des bio-behavioralen Heilungsmodells werden Übersichten über das Immunsystem und das neuroendokrine System sowie die Mechanismen der Wundheilung besprochen. Um die Forschungsergebnisse auf dem Gebiet der PNI und Chirurgie einschätzen zu können, ist es wichtig, ein gewisses Verständnis dieser wichtigen Körpersysteme zu haben. Ausführlichere Informationen über das Immunsystem und das neuroendokrine System finden sich an anderer Stelle (Benjamini, Coico & Sunshine, 2000 Cohen & Herbert, 1996 Kiecolt-Glaser & Glaser, 1995 O’Leary, 1990 Page, 1996 Rabin, 1999 Spence, 1982).

Das Immunsystem

Das Immunsystem ist die primäre Abwehr des Körpers gegen Angreifer, sowohl von innen als auch von außen. Nach Kiecolt-Glaser und Glaser (1992) hat das Immunsystem zwei Hauptfunktionen: zwischen „Selbst“ und „Nicht-Selbst“ zu unterscheiden und dann Fremdsubstanzen zu inaktivieren, zu zerstören oder zu eliminieren, die als nicht natürlicher Bestandteil identifiziert wurden des Körpers („Nicht-Selbst“).

Das Immunsystem enthält Organe, die im ganzen Körper zu finden sind. Diese werden im Allgemeinen als „lymphoide“ Organe bezeichnet, da sie an der Entwicklung und Entfaltung von Lymphozyten (kleinen weißen Blutkörperchen, die die Reaktion des Immunsystems modulieren) beteiligt sind. Zu den lymphatischen Organen gehören das Knochenmark, die Thymusdrüse, die Lymphknoten, die Milz, die Mandeln, der Blinddarm und das lymphatische Gewebe im Dünndarm, bekannt als Peyer-Pflaster.

Das Knochenmark produziert Zellen, die schließlich zu Lymphozyten werden. Es gibt zwei Haupttypen von Lymphozyten: T-Lymphozyten und B-Lymphozyten. B-Lymphozyten (so genannt, weil sie zuerst in einer Hühnerdrüse namens Bursa entdeckt wurden) entwickeln sich außerhalb der Thymusdrüse. Die B-Lymphozyten oder B-Zellen produzieren zirkulierende Antikörper. Antikörper sind Proteine ​​(die zu einer Familie von Proteinen gehören, die Immunglobuline genannt werden), die Bakterien, Viren und andere fremde Eindringlinge (genannt Antigene) angreifen. Jeder spezifische Antikörper entspricht einem spezifischen eindringenden Antigen. Die Antikörper sind in der Lage, die Antigene zu inaktivieren, was sie unfähig macht, Krankheiten zu verursachen. Antikörper „passen“ zu spezifischen Antigenen, die gemeinhin als „ein Schlüssel passt in ein Schloss“ beschrieben wird. Jeder Antikörper greift nur eine einzige Art von Antigen an und jeder B-Lymphozyten produziert nur eine Art von Antikörper.

Die andere Hauptklasse von Lymphozyten sind die T-Lymphozyten oder T-Zellen. Einige der im Knochenmark produzierten Zellen, die als „Stammzellen“ bezeichnet werden, wandern in den Thymus, ein Organ, das hoch oben direkt unter dem Brustbein liegt. Diese Stammzellen vermehren sich in der Thymusdrüse und entwickeln sich zu T-Zellen (ihr Name leitet sich von der Tatsache ab, dass sie sich in der Thymusdrüse entwickeln). T-Zellen sezernieren keine Antikörper, sind aber für die Antikörperproduktion essentiell.

Es gibt mehrere verschiedene Gruppen von T-Zellen und diese haben unterschiedliche Funktionen. „Helfer“-T-Zellen stimulieren B-Lymphozyten zur Produktion von Antikörpern sowie zum „Anschalten“ anderer T-Zellen. „Suppressor“-T-Zellen „schalten“ die Helfer-T-Zellen aus, wenn eine ausreichende Menge an Antikörpern produziert wurde. Helfer- und Suppressor-T-Zellen kommunizieren miteinander, indem sie chemische Botenstoffe wie Interferone, Interleukine und andere produzieren. Bei einem gesunden Menschen sollte das Verhältnis Helfer/Suppressor-Zellen im Gleichgewicht sein. Patienten mit Immunschwächekrankheiten haben niedrige Verhältnisse (zu wenige Helferzellen im Verhältnis zu Suppressorzellen), während Menschen mit Autoimmunerkrankungen hohe Verhältnisse haben.

Es gibt auch andere Gruppen von T-Zellen, die unterschiedliche Funktionen haben. Zytotoxische (wörtlich „zelltötende“) T-Zellen patrouillieren zusammen mit Blutzellen, die als natürliche Killerzellen (NK) bezeichnet werden, durch den Körper und suchen ständig nach gefährlichen abnormalen Zellen. Sobald diese Zellen entdeckt sind, heften sich die zytotoxischen T-Zellen an und setzen giftige Chemikalien frei, um sie zu zerstören. In einem Antikörper-ähnlichen Prozess ist jede zytotoxische T-Zelle darauf ausgelegt, ein bestimmtes Ziel anzugreifen. So gibt es zytotoxische T-Zellen, die spezifisch für Krebszellen sind, mit Viren infizierte Zellen sowie transplantiertes Gewebe und Organe. Die Aktivität zytotoxischer T-Zellen ist ein Grund, warum im Rahmen von Organtransplantationen immunsuppressive Medikamente gegeben werden müssen. Die NK-Zellen werden als „natürlich“ bezeichnet, weil sie ohne vorherige Stimulation durch ein bestimmtes Antigen in Aktion treten. Normale Zellen sind im Allgemeinen resistent gegen NK-Zellaktivität, jedoch sind Tumorzellen und mit einem Virus infizierte Zellen anfällig. Daher wird angenommen, dass die NK-Zelle eine entscheidende Rolle bei der Reaktion des Immunsystems auf Krebs spielt. Im Gegensatz zu zytotoxischen T-Zellen greifen NK-Zellen ein breites Spektrum von Zielen an, darunter Tumorzellen und eine Vielzahl infektiöser Mikroben.

Andere wichtige Komponenten des Immunsystems umfassen die Makrophagen und Monozyten, die Zellen sind, die als Aasfresser (oder Phagozyten) fungieren. Diese Zellen umhüllen und zerstören Mikroorganismen und andere antigene Partikel im Körper. Monozyten zirkulieren im Blut und Makrophagen befinden sich im Körpergewebe. Granulozyten sind Fresszellen, die auch Eindringlinge vernichten können. Diese Chemikalien tragen zur Entzündungsreaktion bei und sind auch für Allergiesymptome verantwortlich.

Das neuroendokrine System

Chirurgischer Stress kann das neuroendokrine System beeinflussen und dadurch die Wundheilung beeinflussen. Das endokrine System besteht aus verschiedenen Drüsen, die sich an verschiedenen Stellen im ganzen Körper befinden. Zu den wichtigsten endokrinen Drüsen gehören die Zirbeldrüse, die Hypophyse, die Schilddrüse, die Nebenschilddrüsen, die Thymusdrüse, die Nebennieren, die Bauchspeicheldrüse, die Eierstöcke und die Hoden. Die Hypophyse gilt als „Meisterdrüse“, da ihre Hormone mehrere andere endokrine Drüsen regulieren und eine Reihe von Körperaktivitäten beeinflussen. Das Nervensystem und das endokrine System sind eng miteinander verbunden (daher der Begriff „neuroendokrin“).

Eine Funktion des endokrinen Systems besteht darin, Hormone auszuschütten, wenn der Körper unter Stress steht. Hormone kann man sich als „chemische Botenstoffe“ vorstellen, die Organe im Körper (Zielorgane) beeinflussen. Zwei Haupthormongruppen werden vom Körper zur Stressbewältigung verwendet und als Reaktion darauf ausgeschüttet: die Katecholamine und die Kortikosteroide. Es gibt zwei verschiedene Arten von Katecholaminen: Adrenalin (oder Epinephrin) und Noradrenalin. Die Katecholamine verursachen erhebliche körperliche Veränderungen wie beschleunigten Herzschlag, Verengung der Blutgefäße, Hyperventilation und Blutverdickung mit schnellerer Gerinnung. Dies wird als „Kampf- oder Fluchtreaktion“ bezeichnet und bereitet den Körper im Grunde auf eine körperlich bedrohliche Situation vor. Dies ist eine adaptive Reaktion, wenn man von einem Tiger verfolgt wird oder vor einem Feuer davonläuft. Leider ist diese körperliche Stressreaktion ungesund, wenn sie auf eine nicht körperlich bedrohliche Situation (emotionaler Stress) reagiert und/oder über einen längeren Zeitraum anhält (z. B. eine Operation oder chronische Angstzustände). Ein zu hoher Katecholaminspiegel wie bei chronischem Stress kann zu einer Vielzahl von medizinischen Problemen wie Muskelzittern, Diabetes, Herzinfarkt und Schlaganfall führen. Darüber hinaus unterdrücken ungesund erhöhte Katecholaminspiegel die Immunantwort deutlich, was zu einer erhöhten Infektanfälligkeit und einer verzögerten Wundheilung führt.

Kortikosteroide sind die andere Haupthormongruppe, die als Reaktion auf Stress ausgeschüttet wird. Kortikosteroide umfassen Kortison und Kortisol. Ähnlich wie bei den Katecholaminen sind erhöhte Kortikosteroidspiegel als Reaktion auf eine körperliche Bedrohung adaptiv, können aber unter anderen Umständen ungesund sein. Zum Beispiel (Hafen et al., 1996):

Kortikosteroide und Stress

Einige der Auswirkungen eines erhöhten Cortisonspiegels sind wie folgt:

Kortison regt die Nieren zur Produktion von Renin an, einem Hormon, das den Blutdruck erhöht.

Die Zellen, die die Blutgefäße auskleiden, können beschädigt werden, wodurch der Körper reagiert, indem er mehr Cholesterin absondert, um Arterienrisse zu reparieren. Anschließend kann die Ansammlung von Plaque und Cholesterin zu Arteriosklerose und Herzproblemen führen.

Kortison hemmt die Vitamin-D-Aktivität, was zu einem Kalziumverlust führt.

Es führt dazu, dass die Leber zu viel Glukose produziert, was langfristig das Diabetesrisiko erhöhen kann.

Die Auswirkungen eines erhöhten Cortisolspiegels über einen längeren Zeitraum können auch eine Vielzahl von körperlichen Problemen verursachen, wie z. B. (Hafen et al., 1996 McEwen, 1990):

Progressiver Nervenverlust in bestimmten Teilen des Gehirns

Schrumpfung von Milz und Thymus, die für die Produktion von weißen Blutkörperchen unerlässlich sind

Ein Abbau von Lymphgewebe in Thymus und Lymphknoten, was wiederum den Spiegel der T-Helferzellen reduziert und den Spiegel der T-Suppressorzellen erhöht

Hemmung der Produktion von NK-Zellen

Eine Reduktion von Interferon, die für die Abwehr von Viren wichtig ist.

Über den akuten Stress des Operationsprozesses hinaus ist ein chirurgischer Patient, der unter chronischem Stress stand, wahrscheinlich einem noch größeren Risiko für eine langsamere Wundheilung, postoperative Komplikationen und eine längere als normale Erholungsphase ausgesetzt.

DER PROZESS DER WUNDHEILUNG

Wie von Hubner, Brauchle, Smola, Madlener, Fassler & Werner (1996) diskutiert, verläuft die Wundheilung durch mehrere Phasen:

· Aktivierung von Thrombozyten-abgeleiteten Wachstumsfaktoren

Natürlich erzeugt jede Art von Operation eine Wunde und der Körper wird darauf reagieren, indem er diesen Heilungsprozess einleitet. Das Anfangsstadium der Wundheilung ist eine Entzündungsreaktion.Die Entzündungsreaktion ist wichtig für ihren Beitrag zu Schmerzen, Immunität und dem Beginn der Wundheilung. Durch den chirurgischen Eingriff verursachte Gewebeschädigungen führen zu einer lokalen Freisetzung von Substanzen (wie u. a. Substanz P, Bradykinin, Serotonin, Calcitonin, Prostaglandine und Histamin), die zu einer Entzündungsreaktion führen, die durch Vasokonstriktion, Blutgerinnung, erhöhte Kapillarpermeabilität gekennzeichnet ist und Sensibilisierung peripherer afferenter Nervenfasern, die zu Allodynie und Hyperalgesie führen (Page, 1996 Van De Kerkhof, Van Bergen, Spruijt & Kuiper, 1994 Woolf, 1994). Durch eine Vielzahl von Mechanismen (siehe Kiecolt-Glaser, 1998 für eine Übersicht) treten auch andere körperliche Reaktionen auf, einschließlich lokaler (Schweizer, Feige, Fontana, Müller, &. Dinar, 1988) und systemischer Hyperalgesie sowie grippeähnlicher Symptome ( Watkins, Goehler, Relton, Tartaglia, Silbert, Martin & Maier, 1994 1995). Die grippeähnlichen Symptome, wie Fieber und Unwohlsein, sind auf eine Aktivierung des Lebervagus oder des Zentralnervensystems zurückzuführen (Page, 1996, Watkins et al, 1994, 1995). Die Hyperalgesie ist auf die Sensibilisierung nozizeptiver Fasern zurückzuführen, die die zur Einleitung der Impulsübertragung notwendige Schwelle herabsetzen (Woolf, 1994). Mit anderen Worten, der chirurgische Patient ist körperlich anfälliger für schmerzhafte Reize (z.

Der Wundreparaturprozess, wie er von Hubner et al. (1996), führt zur Migration von Fresszellen an die beschädigte Stelle und dies beginnt den Prozess der Zellrekrutierung und -replikation, der für die Geweberegeneration und das Nachwachsen der Kapillaren notwendig ist. Die Immunfunktion eines Patienten spielt früh im Wundheilungsprozess eine entscheidende Rolle. Bestimmte Zytokine sind essentiell, um die Person vor einer Infektion zu schützen und das verletzte Gewebe für die Reparatur und den Umbau vorzubereiten (Lowry, 1993). Wie Hubner et al. (1996) weisen darauf hin, dass der Erfolg in den späteren Stadien der Wundheilung stark von den anfänglichen Ereignissen abhängt.

Immun- und neuroendokrine Einflüsse auf die Wundheilung

Es wurde festgestellt, dass Stress die Immunfunktion (Glaser & Kiecolt-Glaser, 1994 Herbert & Cohen, 1993 Segerstrom & Miller, 2004) und die neuroendokrine Funktion beeinflusst, was wiederum einen Einfluss auf die Wundheilung hat (Kiecolt-Glaser et al., 1998 2002 .). ). Wie bereits erwähnt, spielt die Immunfunktion in den frühen Stadien der Reparatur von Gewebeschäden eine entscheidende Rolle. Zusätzlich zu anderen Variablen hat sich gezeigt, dass die gewebeschädigende Komponente der Operation Immun- und neuroendokrine Veränderungen induziert (siehe Page, 1996 für eine Übersicht). Zum Beispiel wird eine Immunsuppression während einer Operation durch die Unterdrückung der Aktivität natürlicher Killerzellen (NKCA Pollock, Lotzova, & ). Im Allgemeinen unterdrückt Stress die Fähigkeit des Immunsystems, natürliche Killerzellen und Lymphozyten zu erhalten. Stress erhöht nachweislich die Zahl der zirkulierenden weißen Blutkörperchen, verringert jedoch die Zahl der zirkulierenden B-Zellen, T-Zellen, Helfer-T-Zellen, Suppressor-T-Zellen, zytotoxischen T-Zellen und großen granulären Lymphozyten (Goliszek, 1987 Hafen et al., 1996). All diese Faktoren machen eine Person anfälliger für Infektionen und Krankheiten und verlangsamen gleichzeitig den Wundheilungsprozess.

Der Stress der Operation wirkt sich auch auf das neuroendokrine System aus. Stressbedingte Veränderungen der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-(HPA)-Achse können wichtige Folgen für den Wundheilungsprozess haben. Beispielsweise können Erhöhungen der Glukokortikoide proinflammatorische Zytokine, die für die frühen Stadien der Wundheilung essentiell sind, vorübergehend unterdrücken, indem sie eine Person vor Infektionen schützen und das verletzte Gewebe für die Reparatur vorbereiten (Kiecolt-Glaser et al., 1998 2002).

Ein weiterer neuroendokriner Faktor bei der Wundheilung ist die Wirkung des Wachstumshormons (GH). Es wurde festgestellt, dass ein Großteil der täglichen GH-Freisetzung einer Person während des Tiefschlafs stattfindet (Veldhuis & Iranmanesh, 1996). Obwohl festgestellt wurde, dass akute Stressoren zu einem vorübergehenden Anstieg des Wachstumshormons führen (Kiecolt-Glaser, Malarkey, Cacioppo & Glaser, 1994), kann mehr chronischer Stress, der den Schlafzyklus unterbricht, die GH-Sekretion verringern. Dies ist wichtig, da gefunden wurde, dass GH ein Faktor bei der Verbesserung der Wundheilung ist (Veldhuis & Iranmanesh, 1996). GH ist ein Makrophagen-Aktivator (Zwilling, 1994) und dies ist wichtig für einen verbesserten Infektionsschutz nach Gewebeschäden.

Stress und Wundheilung: Eine Überprüfung der Beweise

Es wurden viele Studien an Tieren und Menschen durchgeführt, die die Auswirkungen von Stress auf die Wundheilung dokumentiert haben, deren Mechanismen zuvor diskutiert wurden. In einer Reihe schön angelegter Studien wurde eine Gruppe von Familienmitgliedern, die einen an Alzheimer erkrankten Angehörigen betreuten, untersucht und mit einer gut passenden Kontrollgruppe verglichen (Kiecolt-Glaser et al., 1994, 1998 2002 Kiecolt-Glaser, Glaser , Gravenstein, Malarkey & Sheridan, 1996 Kiecolt-Glaser, Dura, Speicher, Trask & Glaser, 1991). Es wurde davon ausgegangen, dass sich die Pflegergruppe unter chronischen Stressbedingungen befand. Die Ergebnisse zeigten, dass die Betreuer eine schlechtere Immunfunktion hatten. In einer der Studien mit direktem Bezug zur Wundheilung wurde eine kleine standardisierte Wunde (Entfernung eines kleinen Hautstücks am Innenarm unterhalb des Ellenbogens) hergestellt. Der Heilungsprozess wurde für das Pflegepersonal und die Kontrollgruppen sorgfältig überwacht. In Übereinstimmung mit den Unterschieden in der Immunfunktion wurde festgestellt, dass die Pflegergruppe im Durchschnitt neun Tage oder länger brauchte als die Kontrollgruppe, um vollständig zu heilen. Fotografische Daten der Wundgröße zeigten, dass die größten Unterschiede früh im Heilungsprozess auftraten. Somit scheint es, dass die frühen Stadien der Wundheilung am stärksten durch Immunschwächen beeinflusst wurden (für eine vollständige Diskussion dieses Problems siehe Kiecolt-Glaser et. al., 1995 1998). Es sollte beachtet werden, dass die Betreuer- und Kontrollgruppe bei allen anderen relevanten Variablen abgeglichen wurden.

In einer anschließenden Studie im Tiermodell wurde eine Gruppe von Mäusen in eine Stressgruppe (in Fesseln gelegt) und eine nicht gestresste Gruppe eingeteilt. Eine standardisierte Stanzbiopsiewunde wurde erstellt und der Heilungsprozess überwacht. Es wurde festgestellt, dass die gestressten Mäuse durchschnittlich 27% langsamer heilten als die Kontrollgruppe (Padgett, Marucha &. Sheridan, 1998). Auch hier zeigte sich, dass zu Beginn des Wundheilungsprozesses große Unterschiede auftraten. Basierend auf der Bewertung des Serumcorticosterons in den beiden Gruppen könnte dies das Ergebnis einer Störung der neuroendokrinen Homöostase gewesen sein, die die Wundheilung moduliert.

In einer anderen Studie wurden bei 11 freiwilligen Zahnmedizinstudenten während ihrer Sommerferien und dann noch einmal während ihrer ersten großen Untersuchung Biopsie-Skalpellwunden im harten Gaumen erzeugt (Marucha, Kiecolt-Glaser, & Favagehi, 1998). Die Forscher waren in der Lage, die Heilungsrate für jeden einzelnen Patienten zu bestimmen, indem sie die Größe der Wunde zu Beginn und zum Zeitpunkt der endgültigen Heilung maßen. Diese Heilungsrate wurde in den beiden Zeiträumen gemessen: zuerst während der Sommerferien und anschließend während der Untersuchungszeit mit hoher Belastung. Die Heilungsrate während der Hochstressphase betrug 10,91 Tage gegenüber 7,82 Tagen im Urlaub. So heilten Wunden, die drei Tage vor einem großen Test gelegt wurden, durchschnittlich 40 % langsamer als in den Sommerferien. Abgesehen von der Betrachtung der Gruppendaten stellen die Autoren fest, dass dieses langsamere Heilungsmuster bei Stress bei allen Teilnehmern einheitlich war. Im Verlauf der Studie wurden auch bestimmte Maße der Immunfunktion untersucht. Es wurde festgestellt, dass es eine 71%ige Abnahme bestimmter Immunzellindizes von der Testperiode mit niedrigem Stress zu der Testphase mit hohem Stress gab (siehe Marucha et al., 1998 für Details). Diese Studie erweiterte die bisherige Forschung, indem sie zeigte, dass es als Reaktion auf akute Stressoren (die Untersuchung) zu Verzögerungen der Wundheilung kommen kann, ähnlich wie bei Gruppen, die chronisch gestresst sind (Alzheimer-Betreuer).

Wie von Kiecolt-Glaser et al. (1998, S. 1209) haben die Ergebnisse dieser Studien „weitreichende Auswirkungen auf die chirurgische Genesung“. Die kombinierten Ergebnisse dieser Studienreihe zeigen, dass chirurgische Patienten, die unter chronischem Stress standen, einem Risiko für eine verlangsamte Wundheilung sowie eine Infektion aufgrund der Immunsuppression ausgesetzt sind. hat das Potenzial, die Wundheilung zu behindern. Diese Ergebnisse haben besondere Auswirkungen auf Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die sich für eine Wirbelsäulenoperation entscheiden. Das Immunsystem dieser Person ist nicht nur mit dem Stress der chronischen Schmerzen, sondern auch mit dem situativen Stress der Operation konfrontiert.

DER EINFLUSS VON SCHMERZEN AUF DAS NEUROENDOKRIN

Nahezu alle chirurgischen Eingriffe sind mit leichten bis starken postoperativen Schmerzen verbunden. Ein wichtiger Bereich der PNI-Forschung ist, ob Schmerzen zu Veränderungen der neuroendokrinen und Immunfunktion beitragen. In Tierstudien wurde gezeigt, dass schmerzhafte Stressoren, die keine Gewebeschäden verursachen (wie Fußschock und Schwanzschock), die Immunfunktion einschließlich der NK-Zellaktivität, der Lymphozytenproliferationsreaktionen und der spezifischen Antikörperproduktion unterdrücken (Pezzone, Dohanics, & Rabin, 1994 Liebeskind, 1991). Es wurden auch neuroendokrine Veränderungen gezeigt, einschließlich erhöhter Corticosteriod- (Pezzone et al., 1994) und Plasma-Beta-Endorphin-Spiegel (Sacerdote, Manfredi, Bianchi &. Panerai, 1994).

Es gibt signifikante neuroendokrine und Immunreaktionen auf Gewebeschäden (z. B. Operationen) und diese wurden, wie zuvor beschrieben, umfassend erforscht. Über die Gewebeschädigung hinaus deutet die Forschung auf einen Zusammenhang zwischen dem sympathischen Nervensystem (SNS), der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-(HPA)-Achse, der sympathischen-nebennieren-medullären Achse (SAM) und dem Immunsystem hin (Keicolt-Glaser et al. , 1998 Koltun, Bloomer, Tilberg, Seaton, Ilahi, Rung, Gifford &. Kauffman, 1996 Miller et al., 2002) als Reaktion auf schmerzhaften Stress wie eine Operation. Die postoperative Aktivierung der SNS- und HPA-Achse wird durch Erhöhungen der Plasmaspiegel von Adrenalin, Cortisol und Beta-Endorphin widergespiegelt (Salomaki, Leppaluoto, Laitinen, Vuolteenaho &. Nuutinen, 1993). Außerdem wird die Immunsuppression während der Operation durch eine Abnahme der NK-Zellaktivität (Pollock et al., 1991), Lymphozytenproliferation und Veränderungen in der Lymphozytenpopulation (Tonnessen et al., 1987) nachgewiesen.

Obwohl diese Ergebnisse die Rolle des Schmerzes als Faktor bei neuroendokrinen und immunologischen Veränderungen als Reaktion auf chirurgischen Stress nicht eindeutig bestätigen können, gibt es weitere Ergebnisse, die eine solche Schlussfolgerung stützen (siehe Kiecolt-Glaser & Glaser, 1998, Seite, 1996 für Übersichten). Mehrere Studien haben gezeigt, dass Anästhesietechniken verwendet werden, um die Übertragung nozizeptiver Impulse lokal (Pasqualucci, Contardo, Da Broi, Colo, Terrosu, Donini, Sorrentino, Pasetto, &. Bresadola, 1994) auf der Ebene des Rückenmarks zu blockieren (Koltun et al., 1996 .). Salomaki et al, 1993 Tonnessen & Wahlgreen, 1988) oder durch systemische Anästhesie (Anand, Sippel, Aynsley-Green, 1987 Kehlet, 1984) reduziert die neuroendokrine oder Immunantwort auf eine Operation signifikant. Darüber hinaus haben mindestens zwei prospektive Studien ergeben, dass die Epiduralanästhesie mit einer signifikanten Verringerung der Inzidenz postoperativer Infektionen einhergeht, was darauf hindeutet, dass die Unterdrückung der Immunfunktion blockiert sein könnte (Cuschieri, Morran, Howie & McArdle, 1985 Yeager, Glass, Neff & Brinck-Johnsen, 1987). Dies scheint darauf hinzuweisen, dass eine adäquate Schmerzkontrolle durch die Epiduralanästhesie zu einer Abschwächung der immunsuppressiven Wirkung der Operation führte. In anderen Forschungsansätzen zu diesem Thema wurde die erfolgreiche Kontrolle postoperativer Schmerzen mit systemischen Opioiden mit einer Senkung des Plasmacortisolspiegels in Verbindung gebracht (Moller, Dinesen, Sondergard, Knigge, & unterdrücken die hormonelle Reaktion auf eine Operation (Lacoumenta, Yeo, Burrin, Bloom, Paterson & Hall 1987). Zusammengefasst deutet diese Forschungslinie darauf hin, dass eine angemessene Schmerzkontrolle dazu beiträgt, schädliche neuroendokrine und immunologische Reaktionen auf eine Operation abzuschwächen. Leider ist die postoperative Schmerzkontrolle im Allgemeinen unzureichend, und eine Vorbereitung auf das Operationsprogramm kann helfen, dieses Problem erfolgreich anzugehen.

GESUNDHEITSGEWOHNHEITEN, GESUNDHEITSSTATUS UND CHIRURGIE

Wie bereits erwähnt, wurden mehrere Variablen, die das neuroendokrine System und das Immunsystem beeinflussen, untersucht, da sie sich auf den endgültigen gemeinsamen Weg der Wundheilung und der chirurgischen Erholung beziehen. Dazu gehören Stress (sowohl akut als auch chronisch), das physische Trauma einer Operation und daraus resultierende Gewebeschäden sowie Schmerzen. Im folgenden Abschnitt werden die Mechanismen untersucht, durch die Gesundheitsverhalten und Gesundheitszustand die Wundheilung beeinflussen. Ein wichtiges Gesamtergebnis, das man im Hinterkopf behalten sollte, ist, dass erhöhte Belastungen, wie z ). Viele Patienten, die mit einer Stresssituation konfrontiert sind, werden selbstzerstörerische Bewältigungstechniken anwenden. Diese Gesundheitsgewohnheiten sowie der Operationsprozess interagieren mit dem Gesundheitszustand (wie Alter und körperlicher Dekonditionierung), um Heilung und Genesung zu beeinflussen.

Eine bevorstehende Operation kann für den Patienten je nach Umfang der Operation und „Bedeutung“ des Eingriffs sehr belastend sein. Zum Beispiel ist die Vorfreude auf eine Hernienreparatur ganz anders als auf eine Wirbelsäulenversteifung oder eine Koronararterien-Bypass-Operation. Patienten, die sich auf eine Wirbelsäulenoperation vorbereiten, stehen häufig unter akutem, situativem Stress im Zusammenhang mit dem Operationsprozess sowie unter chronischem Stress, der mit den Auswirkungen ihrer Rückenschmerzen auf ihr Leben verbunden ist. Als Beispiel ist folgendes Szenario bei der Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen keine Seltenheit: Ein Patient hat ein Rückenschmerzproblem, das zunächst konservativ mit entsprechenden Interventionen (z. B. Medikamente, Physiotherapie und Bewegung, u. Während dieser Zeit kann das allgemeine Funktionsniveau des Patienten sowohl bei der Arbeit als auch bei Freizeitaktivitäten nachlassen. Sobald festgestellt wird, dass die konservativen Maßnahmen keine Lösung bieten, wird die Operationsoption ernsthafter in Betracht gezogen. Zu diesem Zeitpunkt kann der Patient aufgrund der chronischen Schmerzen unter einer Vielzahl von psychosozialen Stressoren stehen (körperliche und geistige Dekonditionierung, wie in Gatchel, 1991 2004 diskutiert). Patienten werden gelegentlich auf erhöhten Alkoholkonsum als Mechanismus zur Bewältigung des anhaltenden Stresses und/oder als Methode der Selbstmedikation gegen Schmerzen, Schlaf und Angstzustände zurückgreifen.

Es wurde festgestellt, dass Alkohol die Wundheilung direkt aufgrund einer Verlangsamung der Zellmigration und Ablagerung von Kollagen an der Wundstelle verlangsamt (Benveniste & Thut, 1981). Es gibt mehrere andere Alkoholwirkungen, die die Heilungsfähigkeit des Körpers nach einer Operation beeinflussen können, darunter Schlafstörungen, verstärkte Depressionen und Angstzustände, verstärktes Rauchverhalten aufgrund einer verminderten Impulskontrolle, schlechte Ernährung, subklinische Herzfunktionsstörungen und verstärkte endokrine Veränderungen als Reaktion auf eine Operation (Kehlet, 1997 Kiecolt-Glaser et al., 2002 Miller et al., 2002).

Wie in einer Vielzahl von Studien gezeigt wurde (siehe Porter und Hanley, 2001 für eine Übersicht), verursacht Rauchen (insbesondere chronisches) eine Vielzahl von Problemen im Zusammenhang mit der Wundheilung und dem Operationsergebnis. Einige Forscher haben spekuliert, dass Rauchen die Wundheilung nach einer Operation hauptsächlich aufgrund einer verminderten Durchblutung des verletzten Gewebes (Vasokonstriktion) und moderaten Kohlenmonoxidspiegeln im Blut beeinträchtigt (Leow und Maibach, 1998, Mosely und Finseth, 1977). In anderen Studien wurde gezeigt, dass Nikotin eine Vielzahl anderer Körperfunktionen beeinflusst, die sich auf die Wundheilung beziehen, wie eine Abnahme der Zellproliferation innerhalb der extrazellulären Matrix und die epitheliale Regeneration (Sherwin und Gastwirth, 1990). Darüber hinaus haben Jorgensen, Kallehave, Christensen, Siana & Gottrup (1998) gezeigt, dass die Kollagensynthese in den Wunden von Rauchern im Vergleich zu einer nicht rauchenden Kontrollgruppe behindert war. Kollagen ist der wichtigste Faktor für die flexible Festigkeit einer heilenden Wunde. Silverstein (1992) diskutierte, dass Rauchen die Proliferation von Fibroblasten und Makrophagen verringert, Vasokonstriktion verursacht, die den Blutfluss zum verletzten Gewebe reduziert und Enzymsysteme für den oxidativen Metabolismus und Transport hemmen kann. Diese verminderte Verfügbarkeit von Nährstoffen, die für die Wundheilung wichtig sind, führt zusammen mit der Unterdrückung des Immunsystems zu einer verlangsamten Heilungszeit bei Rauchern zusammen mit einer erhöhten Rate postoperativer Infektionen (Silverstein, 1992).

Wie bereits erwähnt, kann das Rauchen das Ergebnis praktisch jeder Art von größeren chirurgischen Eingriffen beeinflussen. Um die potenziellen schädlichen Auswirkungen des Rauchens auf das Operationsergebnis genauer zu untersuchen, ist der Bereich der Wirbelsäulenchirurgie sicherlich anwendbar. Wirbelsäulenoperationen werden in den Vereinigten Staaten ziemlich häufig durchgeführt und sind meistens ein Wahlverfahren zur Schmerzlinderung. Die Vorbereitung auf eine Wirbelsäulenoperation kann das Ergebnis verbessern und die Raucherentwöhnung kann ein Ziel der Intervention sein. Es gibt mehrere Studien, die sich speziell auf Raucher und Wirbelsäulenoperationen beziehen. Einige Forscher glauben, dass bei Langzeitrauchern die Bandscheiben aufgrund der vaskulären und hämatologischen Veränderungen unterernährt sind (Ernst, 1993). Es wird postuliert, dass Gewebe wie Wirbel und Bandscheibe ohnehin nur eingeschränkt durchblutet sind und die bei chronischen Rauchern auftretende Minderdurchblutung nicht kompensieren können. Im Laufe der Zeit macht die verminderte Zufuhr von Sauerstoff und Nährstoffen zu diesen Wirbelsäulenstrukturen sie anfälliger für Verletzungen und weniger in der Lage, nach einer Operation zu heilen.

Hanley und Shapiro (1989) fanden einen negativen Einfluss auf den postoperativen Erfolg von lumbalen Diskektomien zur Behandlung schwerer Radikulopathien bei Patienten, die sehr chronische Raucher ab 15 Jahren waren. Es wird auch angenommen, dass Rauchen zu einer höheren Rate postoperativer Wundinfektionen führen kann (Calderone, Garland, Capen & Oster, 1996, Capen, Calderone, Green, 1996). Thalgott, Cotler, Sasso, LaRocca & Gardner (1991) überprüften rückblickend 32 Fälle, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterzogen hatten, und fanden heraus, dass in der Gruppe der Patienten, die eine Infektion nach Wirbelsäulenfusion und Instrumentierung erlitten hatten, 90 % Zigarettenraucher waren.Von besonderer Bedeutung für den Bereich der Wirbelsäulenchirurgie ist die Wirkung des Rauchens auf die Knochenheilung, da es sich dabei speziell um die Genesung eines Patienten nach einer Wirbelsäulenversteifung handelt. Brown, Orme und Richardson (1986) berichteten, dass die Pseudoarthrose-Rate (Pseudarthrose) bei Patienten mit Wirbelsäulenfusion 40 % erreichte. Dies steht im Vergleich zu einer Rate von 8 % bei Nichtrauchern in derselben Studie. Carpenter, Dietz, Leung, Hanscom, & Wagner (1996) fanden anschließend heraus, dass die Rate der wiederholten Wirbelsäulenoperationen aufgrund einer Pseudoarthrose bei Nichtrauchern signifikant geringer war.

Für diese Ergebnisse gibt es verschiedene Erklärungen. Wie zuvor besprochen, besteht eine Idee darin, dass Rauchen eine Vasokonstriktion verursacht, die die Blutversorgung im Bereich des Knochenwachstums verringert. Eine andere Theorie besagt, dass Rauchen die Osteoblastenfunktion beeinträchtigt, was zu einer fehlerhaften Knochenheilung führt (de Vernejoul, Bielakoff &. Herve, 1983). Campanile, Hautmann und Lotti (1998) weisen darauf hin, dass Rauchen eine Reihe von negativen Auswirkungen hat, die das Knochenwachstum hemmen, einschließlich der vasokonstriktiven und thrombozytenaktivierenden Eigenschaften von Nikotin, der hypoxiefördernden Wirkung von Kohlenmonoxid und der Hemmung des oxidativen Stoffwechsels auf zellulärer Ebene durch Blausäure.

Wenn bei einem rauchenden Patienten eine Wirbelsäulenversteifung in Betracht gezogen wird, gibt es keine klaren Richtlinien zur präoperativen Einstellung des Zigarettenkonsums (Porter & Hanley, 2001). Die Vorschläge reichen von mindestens 12 Stunden vor der Operation bis zu 60 Tagen. Die Empfehlung für mindestens 60 Tage basiert auf Studien, die zeigen, dass ein Nichtraucher in zwei Monaten 1 cm Knochen herstellen kann, ein Raucher jedoch durchschnittlich drei Monate braucht, um dieselbe Knochenmenge herzustellen (Whitesides, Hanley, & Fellrath, 1994). Natürlich ist es auch wichtig, dass der Patient während der Heilung der Fusion postoperativ auf das Rauchen verzichtet. Dieses Thema wäre Teil der OP-Vorbereitung.

Das körperliche Dekonditionierungssyndrom

Ein körperliches Dekonditionierungs- oder Deaktivierungssyndrom kann auftreten, wenn ein Patient mit einem chronischen Schmerzproblem (z. Das Dekonditionierungssyndrom kann zu einer Reihe von ungesunden Ereignissen führen, die praktisch jedes Körpersystem betreffen, einschließlich (siehe Bortz, 1984):

· eine Abnahme der Größe, Kraft und Flexibilität von Muskeln und Sehnen Muskelatrophie mit einer Rate von 1,0 bis 1,5 % pro Tag der Bettruhe

· verminderte Herz-Lungen-Kapazität (15% in 10 Tagen)

· Knochenmineralverlust, Hyperkalzämie, Hyperkalziurie

· Dekremente des Immunsystems

· tiefe Venenthrombose und Thromboembolie

· mehrere andere negative Auswirkungen auf das Organsystem

Diese vielfältigen negativen Auswirkungen wirken sich auf die Fähigkeit einer Person aus, zu heilen und sich von einer Operation zu erholen. Darüber hinaus neigt heilendes Gewebe, das postoperativ vollständig immobilisiert ist, zu einer amorphen, nicht funktionsfähigen Narbe mit geringer Festigkeit und einer Anfälligkeit für erneute Verletzungen (siehe Gatchel, 1991, 2004). Dies ist ein Grund dafür, dass Chirurgen in geeigneten Fällen, wie zum Beispiel orthopädischen Eingriffen, regelmäßige Bewegungen empfehlen, die bereits kurz nach einer größeren Operation beginnen. Natürlich sollen die Bewegungsrichtlinien den Heilungsprozess erleichtern, ohne das Operationsergebnis zu gefährden. Wenn es richtig gemacht wird, kann das Gewebe flexibler und stärker heilen.

Wenn eine Person älter wird, besteht ein erhöhtes Risiko im Zusammenhang mit einer Operation. Wie von Segerstrom und Miller (2004) diskutiert, kann die Flexibilität des Immunsystems durch Alter und Krankheit beeinträchtigt werden. Im Bereich der Psychoneuroimmunologie scheinen mehrere Faktoren eine Rolle zu spielen (Kiecolt-Glaser et al., 1998 2002). Erstens nimmt die Immunfunktion mit zunehmendem Alter ab und insbesondere die Wirkung der zellulären Immunantwort (Verhoef, 1990). Mit dieser verminderten Immunantwort ist der ältere Patient anfälliger für infektiöse Komplikationen. Tatsächlich ist die Infektion einer der Hauptfaktoren für die chirurgische Mortalität bei älteren Menschen (Thomas und Ritchie, 1985).

Um die Sache weiter zu verkomplizieren, scheint es, dass Depression und Stress bei älteren Menschen stärker interagieren, um die Herunterregulation des Immunsystems zu fördern. Mehrere Studien haben gezeigt, dass ältere Erwachsene im Vergleich zu einer jüngeren Bevölkerung stärkere immunologische Beeinträchtigungen als Reaktion auf Stress oder Depression zeigen (Herbert & Cohen, 1993, Kiecolt-Glaser et al., 1996, Segestrom &. Miller, 2004). Linn und Jensen (1983) verglichen ältere und jüngere Erwachsene hinsichtlich einer Reihe von immunologischen Variablen vor elektiven Operationen und postoperativ. Es zeigte sich, dass sich die beiden Gruppen vor der Operation immunologisch nicht unterschieden, aber die ältere Gruppe zeigte eine stärkere Depression der Immunantwort nach der Operation im Vergleich zur jüngeren Gruppe. Natürlich haben ältere Menschen eher andere medizinische Probleme und diese können die Genesung nach einer Operation beeinträchtigen.

KONZEPTIONELLE MODELLE DER CHIRURGIEVORBEREITUNG

Die klinische Forschungsliteratur hat gut dokumentiert, dass die psychologische Vorbereitung auf eine Operation das Ergebnis signifikant verbessern kann. In den letzten 30 Jahren haben mehr als 200 Forschungsstudien mit Tausenden von Patienten, die sich mit der psychologischen Vorbereitung auf eine Operation befassten, die in Tabelle 2.1 aufgelisteten vorteilhaften Wirkungen gefunden (siehe Rezensionen von Contrada, Leventhal, &. Anderson, 1994 Deardorff &. Reeves, 1997 Devine, 1992 Johnson und Clare, 1993 Johnston und Vogele, 1993 Johnston und Wallace, 1990 Mumford, Schlesinger und Glass, 1982 Prokop, Bradley, Burish, Anderson und Fox, 1991 Suls und Wan, 1989).

Vorteilhafte Auswirkungen der Operationsvorbereitung

Verringerter Leidensdruck des Patienten vor und nach der Operation

Verringerter Bedarf an Schmerzmitteln peri- und postoperativ

Führt zu weniger postoperativen Komplikationen und fördert eine schnellere Wiederherstellung der Gesundheit

Kürzerer Aufenthalt im Krankenhaus

Verbessert die allgemeine Patientenzufriedenheit

Befähigt den Patienten, mehr Verantwortung für seine Genesung zu übernehmen, wodurch die Anforderungen an die medizinische Versorgung reduziert werden

Führt zu potenziellen Einsparungen von Tausenden von Dollar pro Patientenoperation

Zwei hervorragende Übersichten über die chirurgische Vorbereitungsforschung sind die metaanalytischen Studien von Johnston und Vogele (1993) und Devine (1992). Johnston und Vogele (1993) identifizierten 38 Studien zur Vorbereitung von Operationsergebnissen, die spezifische Designkriterien einschließlich zufälliger Zuordnung erfüllten. Die Studien wurden nach Art der Intervention gruppiert: prozedurale Intervention, sensorische Intervention, Verhaltensinstruktion, kognitive Intervention, Entspannung, Hypnose und emotionsfokussierte Intervention. Die Ergebnisse wurden anhand einer Reihe von Variablen bewertet. Es wurde festgestellt, dass „bei allen wichtigen untersuchten Ergebnisvariablen ein signifikanter Nutzen erzielt werden kann“ (S. 252). Die Ergebnisse wurden in acht allgemeinen Kategorien bewertet: negativer Affekt, Schmerzen, Schmerzmittel, Aufenthaltsdauer, Erholung, physiologische Indizes, Zufriedenheit und Kosten. Die Autoren schlussfolgerten: „Es besteht mittlerweile weitgehende Übereinstimmung darüber, dass die psychologische Vorbereitung auf eine Operation den Patienten zugute kommt“ (S. 245).

In zwei aufeinander folgenden Untersuchungen führten Devine und Cook (1986) und Devine (1992) eine Metaanalyse zu 102 bzw. 191 Studien durch. Einschlusskriterien waren ein experimentelles Design, bei dem eine psychologische und/oder pädagogische Intervention zur Operationsvorbereitung an erwachsenen Patienten durchgeführt wurde, die für eine elektive Operation ins Krankenhaus eingeliefert werden sollten. Zu den Ergebnismessungen gehörten Faktoren wie Aufenthaltsdauer, medizinische Komplikationen, Atemfunktionstests und Wiederaufnahme von Aktivitäten. Es wurde festgestellt, dass Patienten, die Operationsvorbereitungstechniken erhielten, in allen Ergebnisdimensionen im Allgemeinen besser abgeschnitten haben als Kontrollpersonen.

Wie bereits erwähnt, hat die PNI-Forschung gezeigt, dass die körperliche Belastung durch eine Operation erheblich ist und erhebliche Körperreaktionen verursachen kann, die die Heilung beeinträchtigen können. Wie von Horne, Vatmanidis & Carreri (1994) erörtert, können „invasive medizinische und chirurgische Verfahren äußerst belastend sein und die Bewältigungsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen, selbst wenn die tatsächlichen Verfahren im medizinischen oder biologischen Sinne keine wirkliche Bedrohung darstellen.“ (S. 5). Selbst wenn die Operation eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen positiven Ausgang hat, gibt es daher oft negative individuelle und soziale Auswirkungen. Schädliche körperliche, emotionale und wirtschaftliche Folgen der Operation werden nicht nur vom Patienten, sondern auch von seiner Familie, Freunden und Arbeitskollegen wahrgenommen (Contrada, Leventhal und Anderson, 1994). Es ist wichtig, alle Behandlungen zu verfolgen, die helfen können, die negativen Auswirkungen der chirurgischen Erfahrung zu beheben.

PSYCHOLOGISCHE VORBEREITUNG FÜR DIE CHIRURGIE: WARUM?

In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr weit über 50 Millionen Operationen durchgeführt. Davon sind etwa 20 Prozent als Reaktion auf eine Notfallsituation und 80 Prozent gelten als „wahlberechtigt“. Eine elektive Operation ist eine Operation, bei der der Patient und/oder der Chirurg wählen können, wann und wo die Operation abgeschlossen werden soll. Wahloperationen können von „optionalen“ Eingriffen wie der Entfernung einer Warze, Magenbypass, den meisten Wirbelsäulenoperationen oder Schönheitsoperationen bis hin zu „notwendig“ wie Tumorentfernung, Koronararterienbypass, Hernienreparatur, Hysterektomie, Kaiserschnitt und einigen Wirbelsäulenoperationen reichen. Tabelle 2.2 zeigt einige der häufigsten elektiven Operationen.

Gemeinsame ambulante und stationäre Operationen

Bauch- und unteren Rückenchirurgie

Entfernung von Blasensteinen

Nephrektomie: Entfernung einer Niere

Gastrektomie: Entfernung eines Teils oder des gesamten Magens

Adipositaschirurgie zur Gewichtsreduktion

Blinddarmentfernung: Entfernung des Blinddarms

Splenektomie: Entfernung der Milz

Vagotomie: Reduktion der Magensäure

Hämorrhoidektomie: Entfernung von Hämorrhoiden

Cholezystektomie: Entfernung der Gallenblase

Operation bei Bandscheibenvorfall

Chirurgie für Aortenaneurysma

Radikale Neck Dissection: Entfernung von Lymphknoten im Nacken

Laryngektomie: Entfernung des Kehlkopfes (Sprachbox)

Thyreoidektomie: Entfernung eines Teils der Schilddrüse

Weiblicher Fortpflanzungsapparat

Hysterektomie: Entfernung der Gebärmutter

Geburt per Kaiserschnitt

Operation bei Eileiterschwangerschaft

Entfernung von Myomen in der Gebärmutter

Operation bei Gebärmutterhalskrebs

Drainage von Brustabszess oder -zyste

Beschneidung: Entfernung der Vorhaut des Penis

Vasektomie: männliche Sterilisation

Prostatektomie: Entfernung eines Teils oder der gesamten Prostata

Orchiektomie: Entfernung eines Hodens

Entfernung von Muttermalen, Tätowierungen und Keloidnarben

Nasenkorrektur: Neuformung der Nase

Blepharoplastik: Tränensäcke um die Augen entfernen

Haartransplantationen und Implantate

Entfernen von überschüssigem Gewebe und Fett aus dem Bauch

Entfernung eines Basalzellkarzinoms

Operation zur Behandlung von otosklerotischer Taubheit

Nasennebenhöhlen auswaschen

Tonsillektomie: Entfernung der Mandeln

Operation zur Behandlung von Krampfadern im Bein

Meniskektomie: Operation bei Knieknorpelschäden

Chirurgie bei Handkontraktur

Operation beim Karpaltunnelsyndrom

Pneumonektomie: Lungenentfernung

Entfernung eines Hirntumors oder Blutgerinnsels

Entfernung eines Abszesses im Gehirn

Korrektur eines Schielens (Strabismus)

Die psychologische Vorbereitung auf die Operation kann für jeden elektiven Eingriff angebracht sein, bei dem Zeit für die Planung des Eingriffs vorhanden ist. Die Operationsvorbereitung erfüllt eine Reihe wichtiger Bedürfnisse. Erstens kann der physische und emotionale Stress einer Operation das Ergebnis negativ beeinflussen, und es gibt eine Reihe von psychologischen Interventionen, die diese Auswirkungen nachweislich lindern können. Zweitens verändert sich das Gesundheitssystem in einer Weise, die die Eingriffe zur Vorbereitung der Operation noch wichtiger macht. Es gibt einen deutlichen Trend zu ambulanten Operationen, bei denen Patienten und deren Familien viel mehr Verantwortung für die Durchführung prä- und postoperativer Aktivitäten übertragen wird, die zuvor vom Krankenhauspersonal durchgeführt worden wären. Dieser Trend ist bei allen Arten von Operationen zu beobachten, von denen viele noch vor wenigen Jahren ambulant nicht durchgeführt worden wären.

DER TREND ZUR APATIENTEN CHIRURGIE

Sowohl in den USA als auch in Großbritannien (vgl. Contrada et al., 1994 Mitchell, 1997) ist die Zahl der ambulanten Operationen gestiegen. So werden heute weit über die Hälfte aller chirurgischen Eingriffe in den USA ambulant durchgeführt, Tendenz steigend (aktuelle Statistiken siehe „Ambulatory Surgery in US Hospitals“, 2003, abrufbar unter http://www. ahrq.gov/data/hcup/factbk9/factbk9a.htm, abgerufen am 19.06.2009). Dieser Trend wird von mehreren Faktoren getrieben. In den Vereinigten Staaten war einer der Hauptfaktoren die Senkung der explodierenden Gesundheitskosten. Durch die Abkehr von der traditionellen kostenpflichtigen Leistungserbringung im Gesundheitswesen können die Managed-Care-Systeme die stationäre Aufnahme kontrollieren und so viele Verfahren wie möglich auf OP-Programme am selben Tag verlagern. Da etwa drei Viertel aller krankenversicherten Amerikaner in irgendeiner Art von Health Maintenance Organization (HMO) eingeschrieben sind, ist dies eine beachtliche Gruppe. Neben der Kostensenkung gibt es noch andere Faktoren, die diese Bewegung in Richtung ambulanter Chirurgie angeheizt haben. Dazu gehören Technologieentwicklung, Verbesserungen bei Schmerzmitteln und Anästhesie sowie patientenbezogene Faktoren.

Hochtechnologie und Chirurgie

In den letzten 25 Jahren ist eine Vielzahl von Operationen aufgrund des technologischen Fortschritts bei chirurgischen Verfahren einfacher und sicherer durchführbar geworden, was zu einer deutlich geringeren Invasivität führte. Bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) ermöglichen eine viel bessere Möglichkeit, Problembereiche präoperativ zu identifizieren, was den Operationsprozess viel effizienter macht. Mikroskopische Techniken haben die Invasivität und das Ausmaß der Gewebeschädigung während der Operation stark verringert. Andere Fortschritte, die ebenfalls die Invasivität verringert und/oder die Operation genauer gemacht haben, umfassen die Verwendung von Lasern, Fluoroskopie und arthroskopische Techniken.

Verbesserte Schmerzmedikation und Anästhesie

In den früheren Tagen der Operation erforderte die Anwendung einer Vollnarkose, dass ein Patient im Krankenhaus bleiben musste, um sorgfältig auf Übelkeit und Erbrechen nach der Anästhesie überwacht zu werden. Fortschritte in der Allgemeinanästhesie in den letzten Jahren haben das Risiko insgesamt verringert und diese Art von Nebenwirkungen verringert. Neuere, schneller wirkende Mittel verursachen kein Erbrechen und diese aktuellen Medikamente haben eine viel kürzere Erholungszeit. Außerdem können länger wirkende Lokalanästhetika direkt in die Einschnittsstellen injiziert werden, was zu einer verbesserten akuten postoperativen Schmerzkontrolle führt. Sobald der Patient aus dem ambulanten Operationszentrum entlassen wurde, haben Verbesserungen der Schmerzmittel (sowohl orale als auch andere Verabreichungsmethoden wie das transdermale Pflaster) diese wirksamer, sicherer und ambulant leichter überwacht.

Verbesserte Selbstkontrolle und Zufriedenheit des Patienten

Unter sonst gleichen Bedingungen würden sich die meisten Patienten eher für eine ambulante Operation als für eine stationäre Operation entscheiden, da Krankenhausaufenthalte in vielerlei Hinsicht störend sein können (Abwesenheit von der Familie, mehr Zeit in Schule oder Beruf usw.). Wenn sich eine Person einer ambulanten Operation unterzieht (im Vergleich zu einer stationären Aufnahme), gibt es oft mehrere Vorteile, darunter: eine kürzere Wartezeit im Hinblick auf die geplante Operation, was weniger Angst vor der Operation bedeutet, die Möglichkeit, sich nach der Operation zu Hause zu erholen, was von den meisten Patienten bevorzugt wird und schließlich berichten ambulante Operationen durchweg weniger postoperative Infektionen als stationäre Operationen, wahrscheinlich aufgrund der Tatsache, dass Patienten keinen Bakterien ausgesetzt sind, die normalerweise im Krankenhaus vorhanden sind (Benson, 1996, Cohen, 1995).

Die Herausforderungen der ambulanten Chirurgie

Bei allen positiven Aspekten der ambulanten Operation gibt es viele potenziell negative Faktoren, die insbesondere das Thema OP-Vorbereitung betreffen. Bei einer ambulanten Operation müssen der einzelne Patient und seine Familie einen wesentlichen Teil der präoperativen Vorbereitung und Nachsorge übernehmen (Eddy & Coslow, 1991). Informationen über postoperative Aktivitäten müssen vom Patienten nicht nur verstanden, sondern auch richtig erfüllt werden. In der Vergangenheit lag ein Großteil davon in der Verantwortung von Gesundheitsdienstleistern im Krankenhausumfeld. Dies kann Dinge wie Medikamente, Anforderungen an körperliche Aktivität und Einschränkungen umfassen. Zwei Arten von Operationen, die immer häufiger ambulant durchgeführt werden, sind Wirbelsäuleneingriffe einschließlich Fusionen (einstufig) und bariatrische Eingriffe. Beispiele für postoperative Anweisungen für eine Wirbelsäulenfusion sind in der folgenden Tabelle zu sehen (angelehnt an die Richtlinien, die über www.spine.org, The North American Spine Society erhältlich sind).

Beispiel für eine Patienteninstruktion nach der Entlassung nach einer Wirbelsäulenfusion

Wenn Ihre Nähte/Klammern vor der Entlassung nicht entfernt wurden, rufen Sie bitte in der Praxis an und vereinbaren Sie einen Termin dafür.

Sie müssen bis mindestens 10 Tage nach der Operation mit einem Schwamm baden.

Sie können die Wunde unbedeckt lassen, aber die meisten Leute finden eine leichte 4 x 4 Mullabdeckung bequemer.

Schwimmen oder sitzen Sie nicht in einem Spa, bis dies vom Arzt genehmigt wurde, normalerweise mindestens 3 Monate oder bis die Fusion abgeheilt ist.

Setzen Sie Ihre Wunde 3 bis 4 Monate nach der Operation nicht dem direkten Sonnenlicht aus. Sonnencreme oder ein Pflaster werden empfohlen.

Nach der Operation werden Sie in Abständen von einem, zwei und drei Monaten zum Chirurgen zurückkehren. Bei jedem Besuch wird eine Röntgenaufnahme gemacht, um die Fusion zu überprüfen.

Ihre Orthese muss jederzeit getragen werden, sofern nicht anders angegeben.

Lassen Sie sich bei Aktivität vom Schmerz leiten. Wenn Sie Beschwerden verspüren, sollten Sie sich ausruhen. Nehmen Sie niemals Schmerzmittel ein, damit Sie eine Aktivität ausführen können, die Ihnen unangenehm ist.

Sie müssen eine gute Ausrichtung beibehalten und besondere Vorsicht beim Auf- und Absteigen aus einer liegenden/sitzenden Position walten lassen. Absolut kein Biegen, Verdrehen oder Heben.

Nach der Entlassung sollten Sie die gleichen Aktivitäten und Ruhezeiten wie im Krankenhaus fortsetzen.

Nehmen Sie keine anderen Übungen/Aktivitäten als sanftes Gehen wieder auf, bis dies vom Chirurgen genehmigt wurde.

Ungefähr einen Monat nach der Operation dürfen Sie Auto fahren, dies wird jedoch nur bei Kurzstrecken empfohlen.

Ihr Chirurg wird mit Ihnen besprechen, wann Sie wieder arbeiten können.

Es ist normal, gute und schlechte Tage zu haben. Hören Sie auf Ihren Körper und ruhen Sie sich entsprechend aus, wenn Sie Rücken- und/oder Beinschmerzen haben.

Sexuelle Aktivitäten können etwa einen Monat nach der Entlassung wieder aufgenommen werden, vorausgesetzt, Sie nehmen eine passive Rolle ein und Ihr Rücken wird unterstützt.

Verwenden Sie immer gutes Urteilsvermögen.Seien Sie sich einer guten Körpermechanik bewusst, wenn Sie sich erholen und stärker werden.

Nehmen Sie nur verordnete Medikamente und nur bei Bedarf ein. Entwöhnen Sie sich so schnell wie möglich von Schmerzmitteln.

Rufen Sie jederzeit an, wenn Sie Ihr Aktivitätsniveau oder andere Anliegen besprechen möchten, die in diesem Handout nicht behandelt werden.

Folgendes kann eine Kontaktaufnahme mit der Praxis erforderlich machen: Schmerzen, Schwäche oder Taubheitsgefühl, die trotz Bettruhe länger als 2-3 Tage ohne Besserung anhalten.

Wie zu sehen ist, können einige der postoperativen Anweisungen für den Patienten schwer zu verstehen sein und eine angemessene Compliance ist oft ein Problem. Wie noch besprochen wird, zielt die psychologische Vorbereitung auf die Operation speziell darauf ab, den Patienten dabei zu helfen, postoperative Anweisungen zu verstehen und zu befolgen.

VORBEREITUNG FÜR DIE CHIRURGIE: KONZEPTMODELLE

Ein Vorbereitungsprogramm für eine Operation umfasst oft mehrere Komponenten wie eine Vielzahl von kognitiven Verhaltenstechniken (z. B. Informationssammlung, kognitive Umstrukturierung, verschiedene Arten von Entspannungstraining). In der frühen Forschung versuchten viele Studien, die aktiven Komponenten eines Operationsvorbereitungsprogramms herauszufiltern, indem eine Technik mit einer anderen verglichen wurde oder eine Kombination von Techniken im Vergleich zu einem einzigen Ansatz (Deardorff, 2000 Horne et al., 1994 Prokop et al., 1991 ). Generell hat sich gezeigt, dass eine Kombination von Ansätzen im Vergleich zu einer einseitigen Intervention effektiver ist. Ein gewisses Verständnis der konzeptionellen Modelle zur psychologischen Vorbereitung auf Operationen ist wichtig, da diese Leitlinien die Ansätze zur individuellen Patientenbeurteilung und -behandlung bestimmen.

Die psychologische Vorbereitung auf Operationsprogramme basiert auf einer Vielzahl verschiedener „Modelle“, darunter:

· kognitive Verhaltensansätze

· Selbstwirksamkeit und Ermächtigung

· individuelle und soziale Selbstregulierung

Wie wir sehen werden, gibt es viele Überschneidungen zwischen diesen Modellen. Die hier vorgestellte Liste schreitet von den am wenigsten zu den umfassendsten Interventionen fort. Daher sind die am Anfang der Liste vorgestellten Ansätze im Allgemeinen in denen am Ende enthalten.

Informative Vorbereitungen

Die Idee, dass Patienten mit realistischen Informationen über ihre Operation das Ergebnis im Vergleich zu weniger gut informierten Patienten verbessern, geht auf Janis (1958 1971) zurück. Nachfolgende Studien haben im Allgemeinen eine positive Korrelation zwischen dem präoperativen chirurgischen Wissen und dem postoperativen Ergebnis gezeigt (siehe Prokop et al., 1991 Shuldham, 1999 für Übersichten). Studien haben zwei verschiedene Arten von Informationen identifiziert, die bereitgestellt werden können: verfahrensbezogene und sensorische. Die Verfahrensinformationen bestehen aus grundlegenden Informationen über die Operationserfahrung, einschließlich präoperativer Aktivitäten, Ereignisse, die während des Krankenhausaufenthalts auftreten würden, und postoperativen Empfehlungen. Sensorische Informationen wurden oft zu den Verfahrensinformationen hinzugefügt, um das Ergebnis zu verbessern. Sensorische Informationen beschreiben, welche Empfindungen der Patient während der gesamten Operation erwarten kann, einschließlich dessen, was er oder sie fühlen, hören, schmecken und sehen wird.

Individualisierte Informationen. Obwohl die Bereitstellung von Verfahrens- und/oder sensorischen Informationen in der Regel das chirurgische Ergebnis verbessert, ist dies kein konsistenter Befund. Forscher haben spekuliert, dass der Grund für diese Inkonsistenzen in den individuellen Bewältigungsstilen der Patienten als Reaktion auf einen Stressfaktor wie eine bevorstehende Operation liegen könnte. Studien haben sich auf die Bewältigungsdimension von Informationssuchenden (auch Sensibilisatoren, Coper oder Monitoren genannt) im Vergleich zu Informationsvermeidern (auch Repressoren, Vermeidungspersonen oder Blunter genannt) konzentriert. Informationssuchende reagieren typischerweise auf eine Stresssituation, indem sie detaillierte Informationen darüber sammeln, während Informationsvermeidende genau das Gegenteil tun (siehe Miller, 1987, 1992, Miro &. Raich, 1999, Prokop et al., 1991, für Übersichten).

In einer Reihe von Studien wurde untersucht, wie sich der Bewältigungsstil eines Patienten (Informationssuche vs. Informationsvermeidung) auf die Vorbereitung auf eine Operation auswirkt (siehe Miro & Raich, 1999 für eine Übersicht). Es hat sich allgemein herausgestellt, dass Patienten am besten zurechtkommen, wenn Menge und Detail der bereitgestellten präoperativen Informationen ihrem individuellen Bewältigungsstil entsprechen. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Bereitstellung von Informationen in einer Weise, die nicht mit dem Bewältigungsstil des Patienten übereinstimmt (z.

Präoperative Ausbildung

Die präoperative Ausbildung ist eine Erweiterung des einfachen Informationsvermittlungsansatzes zur Operationsvorbereitung. Devine und Cook (1986) definieren präoperative Ausbildung oder Lehre als Bereitstellung von gesundheitsbezogenen Informationen, psychosozialer Unterstützung und der Möglichkeit, spezifische Fähigkeiten zur Vorbereitung auf eine Operation zu erlernen. Präoperative Bildungsprogramme können eine Reihe von Komponenten umfassen: Bereitstellung von Informationen, interaktive Bildung, die entweder einzeln oder in Gruppen durchgeführt wird, Einbeziehung von Familienmitgliedern und Vermittlung spezifischer Fähigkeiten, die für die Genesung hilfreich sind. Mehrere metaanalytische Übersichten haben die positiven Auswirkungen einer präoperativen Schulung auf das Operationsergebnis gezeigt (Hathaway, 1986, Devine &. Cook, 1986, Devine, 1992, Shuldham, 1999).

Kognitiv-behaviorale Ansätze

Abhängig von der verwendeten Definition können präoperative Bildungsansätze kognitive Verhaltenstechniken (CB) umfassen oder nicht. Im Rahmen dieser Diskussion werden CB-Ansätze separat behandelt und als Erweiterung der präoperativen Ausbildungstechniken formuliert. CB-Vorbereitungsprogramme für chirurgische Eingriffe dienen in erster Linie dazu, Patienten Selbstkontrollstrategien beizubringen, die den Stress, die Angst und die Schmerzen, die mit der Operationserfahrung verbunden sind, verringern (siehe Contrada et al., 1994, Prokop et al., 1991 für eine Übersicht). CB-Ansätze verwenden eine Vielzahl von Techniken wie kognitive Umstrukturierung und Tiefenentspannungstraining. Die kognitiven Interventionen basieren auf der Prämisse, dass die Wahrnehmungen eines Patienten über die Operation das Ausmaß des erlebten emotionalen und physischen Stresses bestimmen. Daher ist die Änderung der maladaptiven Gedanken eines Patienten ein Mittel, um Stress abzubauen. Kognitive Umstrukturierung ist ein Mittel, um Patienten zu helfen, „ungesunde“ oder „irrationale“ Gedanken zu erkennen und diese durch „bewältigende“ oder „gesunde“ Gedanken zu bekämpfen oder zu ersetzen. Es basiert auf den frühen Arbeiten von Ellis (Ellis, 1975), Beck (1979) und Meichenbaum (1977). Kognitive Umstrukturierung wird auch als Veränderung des „Selbstgesprächs“ einer Person bezeichnet. Turk (2002) hat die fünf Annahmen zusammengefasst, die den Ansatz der kognitiven Verhaltenstherapie charakterisieren (Eine ausführlichere Diskussion dieses Ansatzes findet sich in Chronic Pain Management II: Evaluation and Treatment):

Annahmen des kognitiven Verhaltensansatzes

Menschen sind eher aktive Verarbeiter von Informationen als passive Reaktoren für Umweltereignisse.

Die Gedanken einer Person können die affektive und physiologische Erregung beeinflussen, die beide als Anstoß für das Verhalten dienen können. Darüber hinaus können Affekt, physiologische Erregung und Verhalten das Denken beeinflussen.

Das Verhalten wird sowohl von der Umwelt als auch vom Individuum wechselseitig bestimmt.

Wenn eine Person maladaptive kognitive, affektive und Verhaltensmuster erlernt hat, sollte sich die Behandlung darauf konzentrieren, diese Muster durch Intervention in allen Dimensionen (kognitiv, affektiv, physiologisch und verhaltensbezogen) zu ändern.

Genauso wie eine Person an der Entwicklung und Aufrechterhaltung eines maladaptiven Musters maßgeblich beteiligt ist, muss die Person eine aktive Rolle bei der Veränderung dieser Reaktionen übernehmen.

Die Verhaltenskomponente von CB-Ansätzen konzentriert sich hauptsächlich darauf, Patienten selbstregulierende Techniken beizubringen, die einen Zustand tiefer Entspannung (auch als „Entspannungsreaktion“ bezeichnet) induzieren. Die Besonderheiten dieser Methoden werden anschließend überprüft. Kurz gesagt umfassen sie solche Dinge wie Atemübungen, Hypnose, progressive Muskelentspannung oder andere Techniken, um einen physiologischen Zustand tiefer Entspannung herbeizuführen. Die Entspannungsreaktion ist mit positiven physiologischen Ergebnissen verbunden, die die Wundheilung und das Operationsergebnis verbessern können. Eine Vielzahl von Studien hat gezeigt, dass Programme zur Vorbereitung von CB-Operationen zahlreiche positive Ergebnisse liefern können, von denen viele bereits diskutiert wurden (Siehe Devine, 1992, Horne, Vatmanidis & Careri, 1994, Johnston & Vogele, 1993, Prokop et al., 1991 für Übersichtsartikel ). Die Einzelheiten eines kognitiven Umstrukturierungsansatzes in Bezug auf chirurgische Patienten werden im nächsten Kapitel diskutiert.

Selbstwirksamkeit und Ermächtigung

Obwohl umfangreiche Forschungen die Vorteile von präoperativen Schulungen und CB-Programmen gezeigt haben, sind die psychologischen Mechanismen, durch die diese Effekte auftreten, nicht genau klar (Pellino, Tluczek, Collins, Trimborn, Norwick, Kies & Broad, 1998 Oetker-Black & Taunton, 1994). Das theoretische Konzept der Selbstwirksamkeit (und die damit verbundene Idee des Empowerments) wurde auf den Bereich der Operationsvorbereitung angewendet, um positive Ergebnisse zu erklären. Diese Konzepte haben auch die Ausweitung der präoperativen Ausbildung und der CB-Ansätze geleitet.

Selbstwirksamkeit. Die Selbstwirksamkeit wird seit geraumer Zeit in der psychologischen Literatur erforscht, seit sie ursprünglich von Bandura (1977) formuliert wurde. Nach dieser Theorie bestimmen „Erwartungen der persönlichen Wirksamkeit, ob Bewältigungsverhalten eingeleitet wird, wie viel Anstrengung aufgewendet wird und wie lange es angesichts von Hindernissen und aversiven Erfahrungen aufrechterhalten wird“ (Bandura, 1977, S. 191) . Selbstwirksamkeit ist die Überzeugung, dass man ein bestimmtes Verhalten effektiv ausführen kann und dass das Verhalten zu den gewünschten Ergebnissen führt. Wichtig ist, dass Motivation und Ausdauer bei der Ausführung bestimmter Verhaltensweisen von der Einschätzung der Selbstwirksamkeit des Individuums abhängen. Wenn die Person nicht glaubt, dass das Verhalten ausgeführt werden kann, nehmen Motivation und Ausdauer ab. So vermittelt Selbstwirksamkeit die Beziehung zwischen Wissen und Handeln. Einfach ausgedrückt gibt es drei Grundprinzipien der Selbstwirksamkeitstheorie: 1) Selbstwirksamkeit ist situationsspezifisch, 2) Selbstwirksamkeit kann durch verschiedene Mittel wie Bildung, Praxis und Rollenmodellierung verändert werden, 3) gesteigertes Selbst -Wirksamkeit kann die Ergebnisse in Bezug auf bestimmte Verhaltensweisen verbessern.

Bandura (1977) postuliert, dass die Selbstwirksamkeit eines Individuums für eine Situation aus vier Informationsquellen stammt. Leistungserfolge sind Verhaltensweisen, die die Person tatsächlich ausgeführt oder praktiziert hat. Diese Informationsquelle ist die einflussreichste für die Selbstwirksamkeit, da sie auf persönlichen Meisterschaftserfahrungen basiert. Verbale Überredung tritt auf, wenn eine Person durch Suggestion dazu gebracht wird, zu glauben, dass sie die Aktivität ausführen kann. Mündliche Überzeugungsarbeit wird in der Regel von jemandem geleistet, der als Autorität oder Experte auf dem Gebiet wahrgenommen wird. Indirekte Erfahrung , oder Modellieren, wird erreicht, indem man sieht, wie andere, die einem selbst ähnlich sind, die Aktivität ausführen. Physiologischer Zustand sind Informationen, die das Individuum aufgrund seines Erregungsniveaus als Reaktion auf die spezifische Situation erhält. Wenn Sie beispielsweise eine starke körperliche Erregung (z. verminderte Selbstwirksamkeit).

Es gibt umfangreiche Forschungsergebnisse, die belegen, dass die Verbesserung der Selbstwirksamkeit (z. B. durch Bildungsprogramme) mit verbesserten Gesundheitsergebnissen zusammenhängt (siehe Bandura, 1991, Oetker-Black & Taunton, 1994, Pellino et al., 1998 für Übersichten). Es wurde festgestellt, dass die wahrgenommene Selbstwirksamkeit insbesondere die Schmerzbewältigung (Pellino & Ward, 1998) und die Einhaltung von Empfehlungen nach Operationen verbessert (Bastone & Kerns, 1995, Mahler & Kulik, 1998). Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass viele der Vorteile der psychologischen Vorbereitung auf Operationsprogramme tatsächlich auf die verbesserte Selbstwirksamkeit zurückzuführen sind (Mahler &. Kulik, 1998, Oetker-Black & Taunton, 1994, Pellino et al., 1998).

Ermächtigung. Obwohl seit vielen Jahren chirurgische Patientenaufklärungsprogramme untersucht und umgesetzt werden, hat sich in letzter Zeit ein Wandel vom traditionellen medizinischen Modell der Patientenaufklärung hin zu einem „Empowerment“-Modell vollzogen (Pellino et al., 1998). Die frühzeitige Vorbereitung auf chirurgische Programme basierte auf einem traditionellen medizinischen Modell oder „krankheitsbasierten Modell“, bei dem der Gesundheitsdienstleister der Experte ist, der über Inhalt, Umfang und Details der Informationen entscheidet, die dem Patienten in Bezug auf ihn bereitgestellt werden Operation. In diesem Modell ist der Anbieter der primäre Entscheidungsträger und Problemlöser (siehe Pellino et al., 1998 für eine Übersicht).

Das Empowerment-Modell der Patientenaufklärung basiert auf der Idee, dass Gesundheitspädagogen Patienten dabei unterstützen können, Wissen zu erwerben, Fähigkeiten zu entwickeln und Ressourcen in Bezug auf die Operationserfahrung zu identifizieren. Empowerment wurde als ein Prozess beschrieben, der es anderen ermöglicht, die Kontrolle über ihr eigenes Leben zu übernehmen (Pellino et al., 1998). In diesem Prozess wird den Patienten auch beigebracht, verschiedene Themen laufend neu zu bewerten und ihre Bewältigungsstrategie entsprechend anzupassen. So wird dem Patienten beigebracht, sich täglich angemessen um seine eigene Versorgung zu kümmern (Anderson, 1995). Beim Empowerment-Ansatz ist der Unterricht interaktiv und der Patient hilft mit, den Inhalt des OP-Vorbereitungsprogramms zu bestimmen.

Das Konzept der Ermächtigung ist eng mit dem Konstrukt der Selbstwirksamkeit verbunden und die Unterschiede sind subtil. Selbstwirksamkeit ist die Überzeugung, dass man ein Verhalten effektiv ausführen kann und das Verhalten zu dem vorgesehenen Ergebnis führt. Allerdings könnte eine andere Person als der Patient das „bezeichnete Ergebnis“ oder das Ziel bestimmen. Im Gegensatz dazu ermutigt Empowerment den Patienten, aktiv an der Identifizierung und Auswahl gesundheitsbezogener Ziele mitzuwirken. Sind diese Ziele einmal festgelegt, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass sie erreicht werden, indem die Selbstwirksamkeit gesteigert wird. Wie von Pellino et al. (1998) dargestellt, beeinflusst Empowerment direkt die Selbstwirksamkeit, die wiederum das Ergebnis beeinflusst.

Die Konzepte der Selbstwirksamkeit und des Empowerments sind besonders wichtig angesichts der Zunahme ambulanter Operationen, die den Patienten viel mehr Eigenverantwortung für die Umsetzung ihrer eigenen prä- und postoperativen Versorgung überträgt.

Individuelle und soziale Selbstregulierung

Wie von Contrada et al. (1994). konzeptionellen Rahmen für das Verständnis, wie psychologische Interventionen das chirurgische Ergebnis verbessern. Dies sind die Prinzipien der individuellen Selbstregulierung und der sozialen Selbstregulierung.

Individuelle Selbstregulierung. Das Prinzip der individuellen Selbstregulation beinhaltet „kognitive und verhaltensbezogene Aktivität, bei der der Patient den Verlauf der chirurgischen Genesung beeinflusst“ (Contrada et al., 1994, S. 221). Die individuelle Selbstregulation ist ein intrapersonaler Prozess, der kognitive (z. B. Einschätzung und Bewältigung) und emotionale (z. B. Erregungsniveau) Komponenten umfasst. Wie später ausführlicher erörtert wird, erfolgt dieser Bewältigungsprozess als Reaktion auf viele verschiedene Stressoren, die in verschiedenen Phasen der Operationserfahrung und der postoperativen Erholung auftreten.

Für die meisten Patienten stellt eine Operation einen signifikanten Stressfaktor oder eine erhebliche Bedrohung dar, da sie als potenziell schwerwiegende negative Folgen angesehen wird (Contrada et al., 1994, Lazarus & Folkman, 1984). Dies spiegelt sich in Inhalt und Ausmaß der Besorgnis der Patienten über den Operationsprozess wider (siehe Tabelle für eine Liste häufig auftretender Ängste Deardorff &. Reeves, 1997, Johnston, 1988). Wenn ein Patient zum ersten Mal über die Notwendigkeit einer Operation informiert wird, entwickelt er eine interne „Problemdarstellung“ des chirurgischen Stressors. Diese Problemdarstellung definiert die Dimensionen, Merkmale und Auswirkungen der Bedrohung (oder wahrgenommenen Gefahr) der bevorstehenden Operation. Die Problemdarstellung eines Patienten hat objektive und subjektive Elemente. Die objektive Problemdarstellung umfasst die Wahrnehmung der „Fakten“ des Patienten über die Operationserfahrung, wie die Mechanik der Operation selbst, ihre Auswirkungen auf die körperliche Funktionsfähigkeit, die voraussichtliche Erholungszeit und Verhaltensweisen, die für die postoperative Rehabilitation erforderlich sind. Die subjektive Problemrepräsentation ist die emotionale Reaktion des Patienten auf seine objektive Problemrepräsentation. Subjektive Problemrepräsentationen können die Sorge um die Bewältigung der Operation, Angst vor Funktionsverlust und Depressionen als Reaktion auf wahrgenommene langfristige Defizite postoperativ umfassen.

Die Hauptsorgen der Patienten vor der Operation

· Ob die Operation ein Erfolg wird

· Wie lange es dauert, bis die normale Funktion wiederhergestellt ist

· Unwohlsein nach der Operation

· Wie die eigenen Kinder zurechtkommen

· Wie der Ehepartner damit umgehen wird

· Sterben während der Operation

· Ärzte erklären das Verfahren

· Aufwachen während der Operation

· Angst, dass der Chirurg während der Operation einen Fehler macht

Das Ausmaß der Bedrohung, die ein Patient erlebt, hängt nicht nur mit seiner Einschätzung der Gefahrenfolgen der Operation zusammen, sondern auch davon, wie stark die Bedrohung „durch die wahrgenommene Verfügbarkeit persönlicher und sozialer Ressourcen zur Minderung dieser Gefahren“ (Contrada et al., 1994, S. 229). Wenn die Einschätzung der Gefahr oder Bedrohung größer ist als die Pufferressourcen, ist das Ergebnis eine Stressreaktion. Das Selbstregulationsmodell hat zwei wichtige Postulate, die sich auf Eingriffe zur Operationsvorbereitung beziehen. Erstens muss die Formulierung der chirurgischen Bedrohung durch den Patienten und nicht die des medizinischen Fachpersonals verstanden und modifiziert werden. Zweitens, wenn dem Patienten eine genaue mentale Darstellung der Operationserfahrung gegeben werden kann, dann hat er oder sie einen realitätsbasierten Rahmen, um die Selbstregulation zu lenken (Contrada et al., 1994 Leventhal, Diefenbach & Leventhal, 1992).

Contrada et al. (1994) untersuchten auch den Bereich der Patientenbewältigungsaktivitäten. Die Bewältigungsaktivitäten des Patienten werden durch seine Problemdarstellung der drohenden Operation bestimmt.Coping beinhaltet zwei verschiedene Arten individueller Selbstregulation, die den objektiven und subjektiven Komponenten der Problemdarstellungen (wie der Patient den Stress im Zusammenhang mit der Operationserfahrung wahrnimmt) entsprechen. Problemfokussiertes Coping besteht aus Bemühungen, mit objektiven Elementen des Problems umzugehen. Im Vergleich zur Operation kann problemorientiertes Coping ein Verhalten des Patienten umfassen, das die körperliche Erholung fördert und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen verringert, wie z. B. Bewegungsübungen, Atemverfahren und schließlich die Rückkehr zu den üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens. Später im Genesungsprozess nach der Operation kann die problemorientierte Bewältigung die Wiederaufnahme sozialer, familiärer und beruflicher Rollen umfassen. Emotionsfokussiertes Coping bezieht sich auf die Verringerung von Stress und anderen subjektiven Reaktionen. Präoperativ kann dies die Kontrolle von antizipatorischer Angst und Stress beinhalten. Unmittelbar nach der Operation kann dies beispielsweise kognitive Verhaltensmethoden umfassen, um das Leiden zu lindern und die emotionale Akzeptanz vorübergehender körperlicher und sozialer Einschränkungen zu fördern. Ein Programm zur Vorbereitung auf eine Operation sollte Komponenten beinhalten, die den Patienten sowohl problem- als auch emotionsorientierte Bewältigungsstrategien vermitteln.

Während der Patient die chirurgische Erfahrung durchläuft, werden die Problemdarstellung und die Bewältigungsaktivität basierend auf der laufenden Beurteilung modifiziert. Bewertung ist der Prozess der Modifizierung und Aktualisierung der Problemdarstellung basierend auf neuen Informationen aus externen Quellen, wahrgenommenen Veränderungen des physischen und psychischen Wohlbefindens und der Bewertung der Wirksamkeit von Bewältigungsverfahren (Contrada et al., 1994). Es gibt zwei Arten von fortlaufender Bewertung: adaptiv und ergebnisorientiert. Bei der adaptiven Beurteilung bewertet der Patient nach Abschluss der verschiedenen Bewältigungsstrategien deren Wirksamkeit und Ergebnis im Vergleich zu seinen eigenen Zielen. Outcome Appraisal ist die Einschätzung des Patienten über seinen Fortschritt (in der Regel postoperativ am stärksten) unter dem Einfluss sozialer Vergleichsprozesse. Es ist wichtig anzumerken, dass die sozialpsychologische Forschung darauf hindeutet, dass Patienten sich im Allgemeinen mit anderen Patienten vergleichen, die sich schneller erholen (als „Aufwärtsvergleich“ bezeichnet Contrada et al., 1994, Festinger, 1954).

Obwohl es möglich ist, dass dieser Aufwärtsvergleich dazu führt, dass der Patient erfolgreiche Bewältigungsstrategien nachahmt, scheinen negative Konsequenzen wahrscheinlicher zu sein. Familienmitglieder und Patienten neigen dazu, für soziale Vergleichszwecke unrealistisch erfolgreiche Modelle auszuwählen, wie etwa diejenigen, die jünger sind, eine weniger schwere Operation hatten oder eine weniger bedeutende Anamnese haben (Taylor 1983). Diese Art des Aufwärtsvergleichs hat das Potenzial, dass der Patient und seine Angehörigen unrealistische Kriterien für die Bewertung der Bewältigungsbemühungen und des Gesamtfortschritts festlegen. Klinisch ist dies sicherlich im Bereich der postoperativen Wirbelsäulenrehabilitation zu sehen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit Vergleichen beginnen, sobald sie für die postoperative Physiotherapie entlassen wurden. In der Wirbelsäulenrehabilitation gibt es reichlich Gelegenheiten für diese Art des Aufwärtsvergleichs und die negativen Auswirkungen sind nicht selten.

Die chirurgische Erfahrung kann in verschiedene Phasen unterteilt werden, von denen jede ihre eigenen einzigartigen Herausforderungen und Bewältigungsprobleme hat, die sich auf die individuelle Selbstregulation auswirken. Gemäß Contrada et al. (1994). zu Hause und (IV) die längerfristigen postoperativen Rehabilitationsprobleme. In diesen vier Phasen gibt es vier Hauptprobleme im Zusammenhang mit der Anpassung an die chirurgische Erfahrung (Contrada et al., 1994, S. 230):

Phasen der Operationserfahrung

In Phase I ist der Patient mit der unmittelbaren körperlichen Gefährdung durch die Operation selbst konfrontiert, die unter anderem die drohende Vollnarkose, die Inzision, Resektion, Rekonstruktion, Katheterisierung und unmittelbare postoperative Komplikationen umfasst.

In Phase II muss der Patient die Nachwirkungen verschiedener Eingriffe und Erfahrungen bewältigen, darunter Schmerzen, Beschwerden, Orientierungslosigkeit, Müdigkeit und eine eingeschränkte Fähigkeit zu körperlicher Aktivität und Gehfähigkeit. Dies sind im Wesentlichen die subjektiven und funktionellen Auswirkungen der Operation selbst auf den Patienten. Diese Bedrohungen beginnen unmittelbar nach der Operation (Mitte der Phase II) und nehmen in den Phasen III und IV ab.

In Phase III (akute Genesung) wird die potenzielle Unfähigkeit des Patienten konfrontiert, wertgeschätzte soziale Rollen zu übernehmen, einschließlich familiärer, beruflicher und Freizeitaktivitäten. Die Gefährdung der sozialen Rollen beginnt in Phase III und nimmt durch Phase IV zu.

In Phase IV steht der Patient vor der langfristigen Behandlung einer möglicherweise chronischen Erkrankung. Zu den langfristigen Managementproblemen können unter anderem die Notwendigkeit einer Diät, Bewegung, Einnahme von Medikamenten und Nachsorgeuntersuchungen gehören.

Diese Probleme unterscheiden sich in ihrer „relativen Salienz“ durch die Operationserfahrung. Die körperliche Gefährdung und die subjektiv/funktionellen Auswirkungen dominieren im unmittelbaren Umfeld der Operation, während soziale Rollenfragen und langfristige Managementfragen nach der akuten postoperativen Erholungsphase und langfristig immer stärker in den Vordergrund treten. Jedes dieser Probleme kann in jeder dieser Phasen als Teil eines psychologischen Vorbereitungsprogramms für die Operation behandelt werden.

Soziale Selbstregulierung. Der zwischenmenschliche Aspekt der Selbstregulierung („soziale Selbstregulierung“) geht von der Prämisse aus, dass der soziale Kontext, in dem das Individuum funktioniert, die Auswirkungen eines Lebensstressors maßgeblich bestimmt. Wie von Contrada et al. (1994) Soziale Selbstregulierung beinhaltet den Austausch zwischen dem Patienten und Mitgliedern seines sozialen Netzwerks (Familie, Freunde und Kollegen). Die individuelle Selbstregulierung ist intrapersonal, während die soziale Selbstregulierung interpersonal ist.

Obwohl das soziale Netzwerk eines Patienten aus mehreren Ebenen bestehen kann, wird die primäre Unterstützungsperson (Ehepartner, Lebensgefährte, nahes Familienmitglied) oft als die wichtigste angesehen und in der klinischen Forschung häufig untersucht. Diese Prinzipien können jedoch auch für das größere soziale Netzwerk gelten, insbesondere wenn der Patient zu Hause keine Unterstützungsperson hat, die bei der chirurgischen Genesung hilft. Die soziale Selbstregulation hat zwei Hauptkomponenten: Die aufgabenorientierte soziale Selbstregulation bezieht die chirurgischen Episoden als Stressor ein und beschreibt die Interaktion zwischen Patient und Pflegepersonal, die sich um das Verständnis und die Bewältigung der Operation dreht. Die rollenfokussierte soziale Selbstregulierung beschreibt die sozialen Rollen, die der Patient und der/die andere(n) andere(n) inszenieren.

Ähnlich wie der Patient hat auch der Lebensgefährte eine Reihe von adaptiven Zielen, die miteinander verbunden sind, sich jedoch von denen des Patienten unterscheiden. Obwohl sowohl Patient als auch Partner das Ziel haben, die Genesung des Patienten von der Operation zu optimieren, wird der Aufgabenfokus aufgrund der eigenen spezifischen mentalen Repräsentationen des Problems für jeden Einzelnen unterschiedlich sein. Darüber hinaus hat der Partner keinen Zugang zu den inneren Erfahrungen des Patienten im Zusammenhang mit dem Operationsprozess (z. B. Ausmaß der Schmerzen und Beschwerden, Gedanken zur Operation, Sorgen usw.). Der Partner ist jedoch in einer einzigartigen Position, um die allgemeine Bewältigungsfähigkeit des Patienten entweder zu verbessern oder zu verringern. Ein Partner, der einen genauen Überblick über die Operationserfahrung hat, wird dem Patienten wahrscheinlich helfen, eine ähnliche Darstellung zu entwickeln, die wiederum die allgemeine Bewältigung des Patienten und das Erreichen von Anpassungszielen unterstützt. Ein Partner, der ungenaue und unrealistische Überzeugungen hat, erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient auch eine maladaptive Sichtweise annimmt. Beispiele könnten sein, eine Operation als "Heilmittel" zu betrachten, wenn dies nicht der Fall ist, der Glaube, dass die Operation bestimmte Aktivitäten für immer einschränken wird, und Diskrepanzen in den Ansichten über das postoperative Schmerzerlebnis. Wie von Contrada et al. (1994),

„Der Partner ist praktisch ein Spiegel, in dem der Patient ein Bild sieht, das seinen Gesundheitszustand und seinen emotionalen Zustand übertreibt, minimiert oder mehr oder weniger genau widerspiegelt. Wenn diese Überlegungen die Selbsteinschätzung des Patienten vor der Operation oder in einem beliebigen Stadium der Genesung in eine Richtung verzerren, besteht das Risiko negativer Folgen, einschließlich einer Über-/Unteranwendung von Schmerzmitteln, einer zu langsamen/schnellen Wiederaufnahme der täglichen Aktivitäten und nicht optimales Timing für die Rückkehr zur Arbeit.“ (S. 240).

Eine anhaltende Meinungsverschiedenheit kann ein Hindernis für die Entwicklung eines kooperativen Umgangsansatzes sein und zu zwischenmenschlichen Konflikten in anderen Bereichen der Beziehung führen. Darüber hinaus kann die Bewertung der Bewältigungsbemühungen des Patienten durch den Partner diesen fortlaufenden Prozess entweder verbessern oder behindern.

Der Partner eines Patienten kann auf verschiedene Weise Hilfe leisten, darunter: konkrete Hilfe, emotionale Unterstützung und informative Unterstützung (siehe Contrada et al., 1994, für eine Übersicht). Greifbare Hilfe umfasst direkte Bemühungen, dem Patienten zu helfen, wie z. B. Hilfe bei Gesundheitsverhalten, Aktivitäten des täglichen Lebens und/oder arbeitsbezogenen Bemühungen. Emotionale Unterstützung umfasst alle Bemühungen, die darauf abzielen, die Sorgen des Patienten zu reduzieren und seine Stimmung zu heben. Informative Unterstützung ist die Bereitstellung von Vorschlägen, die dem Patienten helfen, Erholungsaufgaben (z. Die Art und Weise, in der der Partner diese verschiedenen Arten von Unterstützung bietet, wird die Genesung entweder fördern oder hemmen. Der Grad der Diskrepanz zwischen der mentalen Darstellung des Problems des Patienten und des Partners entscheidet darüber, ob die bereitgestellte Unterstützung angemessen ist oder nicht. Ein Beispiel könnte sein, wenn der Patient Informationsunterstützung zum Umgang mit einem akuten Schmerzanfall sucht und der Partner stattdessen emotionale Unterstützung bietet. Dies könnte tatsächlich dazu führen, dass sich die Situation des Patienten verschlechtert, indem die mangelnde Fähigkeit, den Schmerz zu kontrollieren, noch deutlicher wird. Die Operationsepisode hat das Potenzial, die sozialen Rollen des Patienten und des Partners erheblich zu beeinflussen.

Zusammenfassend ist der chirurgische Patient oft mit erheblichen Störungen in einer Reihe von geschätzten Rollenbereichen konfrontiert: Arbeitsfunktion und Karriere, als Elternteil und Ehepartner, gesellschaftliches Engagement, Freizeitaktivitäten, Geschlechtsidentität und nicht mehr gesunder Mensch“. Der Verlust der Rollenfunktion kann beim Patienten zu Depressionen und vermindertem Selbstwertgefühl führen sowie die sozialen Unterstützungssysteme, die bereits versuchen, den Operationsprozess selbst zu bewältigen, zusätzlich belasten. Darüber hinaus kann der Partner als Reaktion auf die Betreuung des chirurgischen Patienten und Verantwortlichkeiten, die er oder sie nicht erfüllen kann, auch einen Rollenverlust erfahren, wie z. Partner, die langfristig einen Rollenverlust erleben, können auch ihr eigenes geringes Selbstwertgefühl, Wut, Depression und Ressentiments gegenüber dem Patienten entwickeln, weil er „den Verlust verursacht“ hat (Contrada et al., 1994). Für eine vollständige und detaillierte Diskussion der psychosozialen Rollenanpassung siehe Cohen (1988), Contrada et al. (1994), Coyne und Delong (1986) und Perlin, Mullan, Semple &. Skaff (1990).

Während des chirurgischen Genesungsprozesses wird der Partner wahrscheinlich verschiedene normale Verantwortlichkeiten aufgeben oder ändern und die Rolle des Betreuers übernehmen. Aus einer Vielzahl von Gründen (siehe Contrada et al., 1994, Coyne &. DeLongis, 1986) kann die Pflegeperson entweder zu wenig oder zu stark in die Genesung des Patienten einbezogen werden, was beide negative Folgen haben kann. Die Unterbeteiligung der Pflegekraft ist darauf zurückzuführen, dass der Partner eine Reihe von „Zielen“ verfolgt, die unter dem angemessenen und erforderlichen Umfang liegen. Dies hindert den Partner daran, die Genesung des Patienten zu erleichtern, und erfordert, dass der Patient mehr auf die Unterstützung anderer oder individuelle Bemühungen zurückgreift. Übermäßiges Engagement der Pflegeperson resultiert auch daraus, dass der Partner eine Reihe von unangemessenen Zielen hat, die auf seiner eigenen mentalen Darstellung des Problems basieren. Eine übermäßige Einbeziehung des Pflegepersonals kann die Genesung des Patienten in vielerlei Hinsicht behindern. Es kann zu negativen Verhaltensweisen führen, wie beispielsweise zu aggressiver Förderung der Genesung des Patienten, Verlangsamung der Wiederaufnahme der Aktivität des Patienten durch die weitere Erfüllung dieser Verantwortung und Stärkung der „Krankenrolle“ durch unangemessene Pflege. Darüber hinaus kann eine gut gemeinte, aber übereifrige Pflegekraft als aufdringlich, kontrollierend und kritisch wahrgenommen werden, was die Patient-Partner-Beziehung belasten kann (Contrada et al., 1994). In einigen Fällen kann sich eine negative Zyklussituation entwickeln, in der der Partner/die Bezugsperson je nach Interaktionen mit dem Patientenverhalten zwischen Unter- und Überbeteiligung wechselt.

Die Konsistenz zwischen der mentalen Repräsentation des chirurgischen Problems des Patienten und des Partners und den Bemühungen um übereinstimmende adaptive Ziele ist ein kritisches Element bei der Genesung. Die soziale Selbstregulierung erweitert die Konzepte der Operationsvorbereitung über das Individuum hinaus und schließt die Familie, Freunde, Kollegen, medizinisches Fachpersonal und andere gegebenenfalls ein. Das Modell unterstreicht auch, wie wichtig es ist, die sozialen Beziehungen eines Patienten als Interventionsziel für die Operationsvorbereitung zu berücksichtigen.

Das biopsychosoziale Modell der Operationsvorbereitung

Wie bei vielen medizinischen Behandlungsprogrammen hat es in den letzten Jahren eine Verschiebung vom rein medizinischen Modell zu einem biopsychosozialen Modell gegeben. Ein biopsychosoziales Modell berücksichtigt nicht nur die physischen Aspekte des medizinischen Problems und der Operation, sondern auch die individuelle psychische Verfassung des Patienten, die Bewältigungsressourcen und soziale Aspekte.

Jedes körperliche Problem und jede Behandlung (z. B. eine Operation) können aus biopsychosozialer Perspektive konzeptualisiert werden (Engel, 1977). Biopsychosoziale Konzepte im Zusammenhang mit Schmerz begannen mit der Formulierung, dass die Schmerzerfahrung durch Prozesse höherer Ordnung im Gehirn beeinflusst wird (Chapman, Nakamura & Flores, 1999 Melzack und Casey, 1968 Melzack und Wall, 1965 1982 Sternbach, 1966). Dieses konzeptionelle Modell erfordert eine Untersuchung und ein Verständnis der biologischen, psychologischen und familiensozialen Einflussfaktoren im Zusammenhang mit dem Problem. Der biopsychosoziale Ansatz kann man sich vorstellen, ein Beziehungsmodell „offener Systeme“ zu verwenden, das mehrere Rückkopplungsschleifen enthält. Wechselwirkungen können beispielsweise auf nahezu endlose Weise zwischen den folgenden Einflüssen auf das Operationsergebnis auftreten:

· Gesundheitszustand, Gesundheitsgewohnheiten, Gesundheitszustand und Art der Operation des Patienten

· den psychologischen Status des Patienten und die Bewältigungsressourcen

· die an der Behandlung des Patienten beteiligten medizinischen Fachkräfte und alle anderen Teilsysteme

· Verhalten der Angehörigen gegenüber dem Patienten und untereinander als Reaktion auf die Operation

· die Interaktion des Patienten und seiner Familie mit außerfamiliären Systemen wie Verwandten, Freunden und Mitarbeitern

Das offene Systemmodell beschreibt, wie Veränderungen in einem der Teilsysteme (z. B. der Beziehung zwischen Patient und Partner) in allen Systemen (z. B. der eigene Gesundheitszustand des Patienten, der emotionale Status und das Verhalten von Familienmitgliedern usw.) nachhallen können.

Ein biopsychosoziales Modell der Operationsvorbereitung schreibt vor, dass alle Aspekte der Operations- und Genesungserfahrung geeignete Ziele für die Intervention sind. Der offene Modus von Systemen und Subsystemen zeigt auch, dass jedes Subsystem das Potenzial hat, die gesamte chirurgische Genesung negativ zu beeinflussen, wenn kein angemessener Eingriff bereitgestellt wird. Zum Beispiel kann ein chirurgischer Patient erfolgreich ein OP-Vorbereitungsprogramm abschließen und anwenden, das sich auf kognitive Verhaltenstechniken konzentriert (ein intrapersonaler Behandlungsschwerpunkt), nur um sich in einer familiären Systemumgebung zu erholen, die nicht unterstützend, dysfunktional und ungesund ist . Wenn das OP-Vorbereitungsprogramm das familiäre Umfeld nicht bewertet und nicht angemessen eingreift, werden die CB-Techniken wahrscheinlich zum Scheitern verurteilt sein (wie jedes andere Programm, das eine wichtige Quelle der Intervention und Vorbereitung „verpasst“ hat).

In diesem Kurs wurde die Psychoneuroimmunologie im Zusammenhang mit Operationsergebnissen untersucht, um zu erklären, warum die Operationsvorbereitung die Ergebnisse verbessern kann. Konzeptuelle Modelle der Operationsvorbereitung wurden ebenfalls überprüft, einschließlich Informationen und Aufklärung, kognitive Verhaltensansätze einschließlich Entspannungstraining und Bildsprache, Ermächtigung und Selbstwirksamkeit sowie das biopsychosoziale Modell. Diese wichtigen Informationen bilden die Grundlage, auf der eine rationale OP-vorbereitende Behandlung aufgebaut wird. Diese Ergebnisse können den Patienten präsentiert werden, damit sie besser verstehen, wie sie eine aktive Rolle im Operationsprozess übernehmen können. Der nächste Kurs in der Reihe wird Details zur Gestaltung einer chirurgischen Vorbereitungsintervention vermitteln.

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Erinnerungen an das geliebte Restaurant Patti's in Jacksonville bleiben

Anmerkung des Herausgebers: Die folgende Kolumne erschien in der Times-Union am 1. März 2001.

Es begann mit einer einfachen Anfrage. Amanda Lanier, eine gebürtige Einwohnerin von Jacksonville, wollte das Rezept für Patti&rsquos Salatdressing.

Sie hätte den interessanten Feuersturm kennen können, den sie entzündete.

Patti&rsquos Restaurant war über 40 Jahre lang ein Wahrzeichen der Gastronomie in Jacksonville. 1951 von Peter und Mary Patti gegründet, als der Beach Boulevard noch unbefestigt war, war es eines der ersten Restaurants in Jacksonville, das die italienische Küche in den Mittelpunkt stellte.

Als das Restaurant eröffnet wurde, standen auf der Speisekarte regionale Gerichte, aber Peter Patti verschenkte Lasagne und andere italienische Gerichte, um seine Gäste zu faszinieren.

Patti&rsquos war bekannt für weiße Leinentischdecken, richtig gedeckte Tische und ein gut ausgebildetes Servicepersonal sowie für sein Salatdressing und Hühnchen-Parmesan ohne Knochen. Es war auch ein Rückblick in eine Zeit, in der Restaurants Essen zubereiteten, anstatt es nur zu kochen.

Sie backten ihr Brot, machten ihre eigene Wurst, köchelten stundenlang Tomatensauce, lange bevor sich um 17 Uhr die Türen öffneten. Dienstag bis Sonntag.

Es war diese arbeitsintensive Tradition und die Weigerung, Abstriche zu machen, die Patti&rsquos schließlich dazu zwang, am 19. Juni 1994 zu schließen.

Obwohl es weg ist, ist es nicht vergessen. Was uns zurück zu Laniers Brief bringt. Sie fragte nach dem Salatdressing-Rezept. Der Leseranwalt der Times-Union, Mike Clark, recherchierte die Archive und konnte sie finden. Stattdessen haben wir mehrere Rezepte aus früheren Geschichten auf Patti&rsquos angeboten und unten gepostet. Wir haben sie auch per Mail angeboten. Bisher wurden mehr als 600 Kopien der Rezepte verschickt, und die Informationen im Web wurden fast 500 Mal aufgerufen.

&bdquoIch hatte keine irdische Vorstellung von dem Krawall, den ich verursachte&ldquo, sagte Lanier. &bdquoEs beweist wirklich, dass es mehr Leute in Jacksonville gibt, die wollen, dass es zurückkommt.&rdquo

Das große Interesse überraschte die Familie. So sehr, dass die Brüder John und Jim Patti die Möglichkeit erkunden, das Salatdressing in Flaschen abzufüllen.

&bdquoEs ist beliebt&rdquo, sagte John Patti, der immer noch in der Gastronomie arbeitet. &bdquoZu Weihnachten sagten die Leute, sie hätten gehofft, ich hätte ihnen etwas Salatdressing gegeben. Wenn ich gewusst hätte, dass es so beliebt ist, hätte ich all das Geld bei Wal-Mart ausgegeben.&rdquo

Das Salatdressing wurde zuerst von ihrem Großvater Peter Patti hergestellt. Ein Fixpunkt vor dem Restaurant, der Gäste begrüßt und dafür sorgte, dass alles perfekt lief, hatte er in der Küche viel zu sagen.

Er fing an, das Salatdressing zuzubereiten, damit er etwas zum Essen beisteuerte. Das schlichte Dressing nach italienischer Art wurde schnell zum Hit.

Es gab ein Problem und er hat es nie zweimal gleich gemacht. Das Salatdressing war ein Abenteuer, im Gegensatz zu anderen Gerichten, die nach genauen Rezepten zubereitet wurden, die die Kunden erwarteten.

Enkel Jim Patti erinnerte sich an die Familiengeschichte: &ldquoMeine Großmutter sagte: &lsquoSchreibe das Rezept auf.&rsquo Und er sagte ihr: &lsquoEs macht keinen Spaß, wenn ich es jedes Mal gleich machen muss.&rsquo Von diesem Tag an machte er nie wieder Salatdressing .&rdquo

Das Rezept mag ein Geheimnis sein, aber Bill Patti, der Sohn von Peter und Mary, sagte, es gebe keine geheime Zutat.

&bdquoIch glaube, es waren die grundlegenden Aromen, die jedem gefallen &ndash Olivenöl, Zwiebeln und etwas Grünzeug. Es hatte einen guten Geschmack. Wir haben es nie übertrieben. Wir haben nie versucht, es zu stark zu machen“, sagte Bill Patti, der für eine Versicherungsgesellschaft arbeitet.

Das Salatdressing war so ein Hit, dass die Familie während der Restaurantzeiten der letzten Jahre begonnen hatte, es in mehreren Einzelhandelsgeschäften abzufüllen und zu verkaufen. Aber wie alles andere wurde es präzise und von Hand gemacht. Sie haben es sogar von Hand abgefüllt.

Seit dem Tod seiner Großeltern sind John und sein Vater Bill die einzigen, die das genaue Rezept kennen. Don&rsquot sucht einen ehemaligen Mitarbeiter. Sie wissen es nicht. Die Zutaten wurden von Familienmitgliedern vorgemischt, und die Mitarbeiter wurden nur angewiesen, wann jedes Paket jetzt in die großen Kessel gegeben werden sollte.

Als das Restaurant geschlossen wurde, war es von einem winzigen Speisesaal mit 25 Sitzplätzen zu einem Restaurant mit 300 Sitzplätzen mit Räumen für Bankette und intimes Essen angewachsen. Die Gastronomie war so beliebt, dass eine separate Küche gebaut wurde. Doch der Wandel der Zeiten zwang die Familie, den Betrieb einzustellen.

Die Gastronomie hatte sich verändert. Große, charakteristische Restaurants gingen den Weg des Franchise. Franchise-Unternehmen, mit finanzieller Unterstützung von Unternehmen, hatten die Werbebudgets von Patti's Gesamtbudget, sagte Jim Patti, der Betriebsleiter von Hart Transportation.

Auch die Demografie spielte eine Rolle. Einst war Patti&rsquos das einzige Restaurant, ganz zu schweigen vom einzigen italienischen Restaurant, kilometerweit hatten die Gäste schließlich eine große Auswahl.

&bdquoGegen Ende mussten die Leute an fünf italienischen Restaurants vorbeifahren, um zu uns zu kommen&bdquo Jim Patti.

Während Patti&rsquos nie ein Ort mit Krawatte war, waren seine Tischdecken und Tischdekorationen aus Porzellan etwas formeller, als es die aktuellen Casual-Dining-Stile vorschreiben. Die Leute haben keine Lust, sich zum Ausgehen anzuziehen.

Patti&rsquos war zu einem Restaurant für besondere Anlässe geworden.

Das wusste die Familie und machte daraus Kapital. Eine Tradition bei Patti war es, Kunden Geburtstagskarten zu schicken. Als das Restaurant schloss, umfasste die Mailingliste rund 5.000 Namen. Jeden Tag unterschrieben die Mitarbeiter Karten und adressierten Umschläge. Diese Praxis machte die Kunden im Restaurant beliebt.

&bdquoWir haben oft überlegt, aufzuhören. Aber wenn eine 80-Jährige schreiben würde, dass sie zu alt ist, um noch ins Restaurant zu kommen, aber unsere die einzige Geburtstagskarte war, die sie in diesem Jahr bekommen hat, kannst du damit aufhören", sagte Jim Patti.

Heute sind es die Karten und Briefe und E-Mails früherer Kunden, die die dritte Generation von Pattis dazu bringen, etwas mit dem ehemaligen Restaurant zu unternehmen.

Eine Wiedereröffnung kommt nicht in Frage. Zu viel Konkurrenz. Zu viele Stunden involviert. Keine Verknüpfungen erlaubt. Das Salatdressing in Flaschen abzufüllen ist jedoch eine echte Option. Sie überlegen sogar, ein Kochbuch zu schreiben. Aber ihr Ruf, mit Familienküchengeheimnissen verschwiegen zu sein, kann es schwierig machen, dieses Buch zu schreiben.

&bdquoWenn wir es schreiben, müssen wir es nennen Wir sagen dir die Rezepte, aber dann müssen wir dich umbringen&ldquo Jim Patti lachte.


Die Post schickte Krinkles den Clown zurück in die Kanalisation

Synchronisiert von BuzzFeed Als "das schrecklichste Müsli-Maskottchen aller Zeiten" erschien Krinkles the Clown erstmals 1956 auf der Schachtel mit dem damals neuen Müsli der Post, Sugar Rice Krinkles, im Wesentlichen eine Mischung aus Rice Krispies und Frosted Flakes. Post hat einen Fernsehwerbespot mit Krinkles the Clown gedreht, und man muss ihn einfach gesehen haben, um es zu glauben.

Das Publikum wird Krinkles vorgestellt, als er aus einer Hundehütte platzt und durch eine Papierwand kracht und knurrt "Ich habe Hunger!" Er stampft zu einem Frühstückstisch, um eine große Schüssel Zuckerreis-Krinkles zu verschlingen, und sagt uns wahnsinnig: "Es ist so gut, ich kah-rinkle jedes Mal, wenn ich es esse!" Bei einem Clown-Maskottchen, das es mit Stephen Kings Killer-Clown Pennywise aufnehmen kann, ist es nicht verwunderlich, dass Sugar Rice Krinkles sich nicht durchsetzen konnten.

In den 1960er Jahren wurde Bozo der Clown zum beliebtesten Clown der Welt. Vielleicht inspiriert von seinem Erfolg, hat Post einen weiteren Versuch unternommen, einen leichten weniger mörderischen Clown als ihr Markenmaskottchen im Jahr 1968 – aber die Ergebnisse waren fast die gleichen wie zuvor.


Südlicher Unionismus

Zwischen 1861 und 81865 wurde der Süden von einem heftigen inneren Bürgerkrieg zerrissen, der für das Schicksal der Konföderation ebenso bedeutsam war wie der Kampf gegen den Norden.

Im Jahr 1863, als auf fernen Feldern Kämpfe tobten, war ein Zeitungsredakteur in Milledgeville in Zentralgeorgien mehr besorgt über den Krieg zu Hause. In einem Essay über die vielen Möglichkeiten, wie die Südstaatler gegen die Konföderation arbeiteten, schrieb der Herausgeber: "Wir kämpfen härter gegeneinander, als wir je gegen den Feind gekämpft haben." Samuel Knight stimmte zu. Nachdem er im Spätherbst und Winter 1863/64 durch Südwest-Georgia gereist war, schrieb er an Gouverneur Joe Brown über das „starke Unionsgefühl“ in diesem Teil des Staates. Knight kam zu dem Schluss, dass die Südstaatler „so erbittert gegeneinander gespalten sind, wie es das südliche und das nördliche Volk je gewesen ist“. [1]

Diese beiden Männer sahen an ihrem Platz und zu ihrer Zeit klar, was Generationen von Historikern so oft ignoriert oder abgetan haben – dass die Konföderation während ihrer kurzen Existenz einen Zweifrontenkrieg führte. Da war natürlich der Krieg mit dem Norden, der fast jedem Schulkind so vertraut war. Aber obwohl Schulkinder selten davon hören, gab es einen anderen Krieg. Zwischen 1861 und 1865 wurde der Süden von einem heftigen inneren Bürgerkrieg zerrissen, ein Krieg, der für das Schicksal der Konföderation nicht weniger bedeutsam war als ihr bekannterer Kampf gegen die Yankees.

Von Anfang an litt die Konföderation unter einer zunehmenden Welle intensiver innerer Feindseligkeit, nicht nur unter den Schwarzen des Südens, sondern zunehmend auch unter den Weißen des Südens. Ironischerweise war es eine Feindseligkeit, die hauptsächlich von denjenigen verursacht wurde, die am meisten für die Gründung der Konföderation verantwortlich waren. Die Pflanzer entschuldigten sich auf verschiedene Weise von der Zugluft, bauten dann viel zu viel Baumwolle und Tabak an und nicht annähernd genug Nahrung. Soldaten hungerten ebenso wie ihre Familien zu Hause. Frauen widersetzten sich den Behörden der Konföderierten, indem sie Nahrungsmittelunruhen von Richmond, Virginia, bis Galveston, Texas, inszenierten. Soldaten desertierten zu Zehntausenden, und die Wehrdienstverweigerung wurde an der Tagesordnung. Bis 1864 war der Gesetzentwurf praktisch nicht durchsetzbar, und zwei Drittel der konföderierten Armee waren mit oder ohne Erlaubnis abwesend. Viele Deserteure und Wehrdienstverweigerer bildeten bewaffnete Banden, die weite Gebiete der südlichen Landschaft kontrollierten.

Die Unzufriedenheit der Südstaatler während des Krieges hatte feste Wurzeln in der frühen Sezessionskrise. Die meisten weißen Südstaatler, von denen drei Viertel keine Sklaven besaßen, machten bei den Wahlen für die Delegierten des Staatskongresses im Winter 1860/61 deutlich, dass sie gegen eine sofortige Sezession waren. Nichtsdestotrotz ignorierten staatliche Konventionen im ganzen Süden, die alle von Sklavenhaltern dominiert wurden, letztendlich den Mehrheitswillen und nahmen ihre Staaten aus der Union. Ein texanischer Politiker räumte ein, ehrgeizige Kollegen hätten die Sezession ohne starken Rückhalt „von der Masse des Volkes“ herbeigeführt. Ein überzeugter Sezessionist aus South Carolina gab dasselbe zu. „Aber“, fragte er, „wer auch immer auf das gemeine Volk wartete, wenn ein großer Schritt gemacht werden sollte – wir müssen den Schritt machen und sie zwingen, ihm zu folgen.“ [2]

Trotz ihrer allgemeinen Zurückhaltung, sich abzuspalten, gab es unter den Weißen im Süden nach Lincolns Aufruf nach Freiwilligen zur Invasion des Südens beträchtliche Begeisterung für den Krieg. Was auch immer ihre Bedenken hinsichtlich der Sezession waren, die Invasion war eine andere Sache. Und trotz Lincolns Versprechen gegenteilige „Angst vor der Gleichberechtigung der Neger“, wie die Historikerin Georgia Lee Tatum es ausdrückte, „veranlaßte einige der Unwissenderen, sich um die Unterstützung der Konföderation zu bemühen“. Aber nach First Manassas, oder Bull Run, wie die Yankees die Schlacht nannten, gingen die Einsätze der Südstaaten rapide zurück. Männer zögerten, ihre Familien im Herbst und Winter 1861/62 zu verlassen, und viele von denen, die bereits in der Armee waren, desertierten, um ihren zu helfen. [3]

Im Oktober 1861 schrieb ein besorgter Konföderierter an seinen Gouverneur: „Unsere Leute scheinen nicht geneigt zu sein, ihre Dienste anzubieten“. Im selben Monat berichtete ein Anwerber aus Columbus, Georgia, dem Kriegsministerium, dass es fast unmöglich sei, Freiwillige zu finden. Im Februar 1862 schrieb W. H. Byrd aus Augusta, Georgia, dass er zwei Wochen lang versucht habe, eine Firma in „dieser ‚Yankee City‘ zu gründen, aber ich bedauere, sagen zu müssen, dass alle Bemühungen gescheitert sind“. Dieser Misserfolg war nicht auf einen Mangel an potentiellen Rekruten zurückzuführen. Das Augusta-Chronik und Sentinel hatte eine Woche zuvor festgestellt, dass „jemand, der die Broad Street geht und die Zahl junger Männer sieht, zu dem Schluss kommen würde, dass kein Krieg . . . hat jetzt gekämpft." [4]

Die Reaktion der Konföderation auf ihre Rekrutierungsprobleme diente nur dazu, ihre Unterstützung unter den einfachen Leuten zu schwächen. Im April 1862 verabschiedete der Kongress der Konföderierten das erste Gesetz zur allgemeinen Wehrpflicht in der amerikanischen Geschichte. Aber wohlhabende Männer könnten die Einberufung vermeiden, indem sie einen Ersatz anheuerten oder eine Freistellungsgebühr zahlten. Für Pflanzer hat der Kongress auch einen weißen Mann vom Wehrpflichtigen für je zwanzig Sklaven befreit. Dieses Gesetz über zwanzig Sklaven war das am meisten gehasste Gesetz, das jemals von der Konföderation verhängt wurde. Der Private Sam Watkins aus Tennessee sagte: „Es gab uns den Blues, den wir wollten, zwanzig Neger. Der Besitz der Neger wurde plötzlich sehr wertvoll, und es wurde das Heulen des ‚Krieges der Reichen, des Kampfes der Armen‘ erhoben.“ [5]

Zu allem Überfluss widmeten die Pflanzer einen Großteil ihres Landes für Baumwolle und Tabak, während Soldaten und ihre Familien hungerten. Im Frühjahr 1862 schrieb ein Mann aus dem Südwesten Georgias an Gouverneur Joe Brown über Pflanzer, die zu viel Baumwolle anbauen, und bat ihn, „diese inneren Feinde des Landes aufzuhalten, denn sie werden uns früher auspeitschen, als das gesamte Lincolndom zusammen es tun könnte“. Tausende von Pflanzern und Händlern widersetzten sich der Baumwollexportpolitik der Konföderation und schmuggelten sie tonnenweise hinaus. Die meisten Staaten verabschiedeten Gesetze, die die Produktion von Non-Food-Artikeln einschränkten, aber die Durchsetzung war lax. Mit steigenden Preisen wurden Baumwollproduzenten und -händler reicher denn je. Einige prahlten offen damit, dass sie umso mehr Geld verdienten, je länger der Krieg dauerte. [6]

Die unvermeidliche Folge der Überproduktion von Baumwolle und Tabak war eine schwere Nahrungsmittelknappheit, die die Familien der Soldaten besonders hart traf. Da ihre Ehemänner und Väter an der Front und Beamte des Imkers ihre wenigen Lebensmittel beschlagnahmten, war es für die Soldatenfrauen schwierig, für sich und ihre Kinder zu sorgen. Pflanzer hatten versprochen, die Familien der Soldaten zu ernähren, aber sie bauten nie genug Nahrung an, um den Bedarf zu decken. Vieles von dem, was sie produzierten, wurde an Spekulanten verkauft, die es horteten oder es weit außerhalb der Reichweite der meisten normalen Leute teuer machten.

Um den Hungertod zu vermeiden, ergriffen Tausende von Frauen verzweifelt. Bereits 1862 brachen im ganzen Süden Nahrungsmittelunruhen aus. Banden hungriger Frauen, viele von ihnen bewaffnet, durchwühlten Läden, Depots und Versorgungswagen auf der Suche nach Essbarem. Große städtische Zentren wie Richmond, Atlanta, Mobile und Galveston erlebten die größten Unruhen. Sogar kleinere Städte wie Valdosta und Marietta in Georgia sowie High Point und Salisbury in North Carolina sahen hungrige Frauen, die um Essen randalierten.

In einem offenen Brief an die Savannah Morgennachrichten, war sich ein aufgebrachter Georgier sicher, wo die Schuld lag: „Das Verbrechen liegt bei den Pflanzern. . . als Klasse haben sie ihren Patriotismus, wenn sie jemals einen hatten, der Begehrlichkeit preisgegeben. . . um des Geldes willen verfolgen sie den Kurs, unsere Armee zu zerstören oder zu demoralisieren – um die andere Klasse, die von ihnen abhängig ist, auszuhungern.“ Der Brief sprach für viele einfache Leute. Es schien ihnen immer offensichtlicher, dass sie einen Krieg der Reichen führten, was das Problem der Desertion noch verschlimmerte. Ein Offizier der Konföderierten schrieb seiner Frau nach Hause, dass „die Unzufriedenheit in den Reihen schnell wächst und ich befürchte, dass, wenn nichts unternommen wird. . . wir werden keine Armee haben. Die verabschiedeten Gesetze schützen im Allgemeinen die Reichen, und die Armen beginnen zu sagen, es sei der Krieg der Reichen und der Kampf der Armen, und sie werden es nicht ertragen.“ [7]

Deserteure, die es nach Hause schafften, fanden viele Nachbarn, die bereit waren, ihnen zu helfen, weitere Verstrickungen in die Konföderation zu vermeiden. Das war selbst aus dem fernen Richmond offensichtlich. Ein angewiderter Leiter der Wehrpflicht beklagte, dass Desertion „nach allgemeiner Einschätzung das damit verbundene Stigma verloren hat, und deshalb werden die Kriminellen überall von ihren Familien und von der Sympathie vieler Gemeinschaften abgeschirmt“. Ein Einwohner von Bibb County, Georgia, schrieb, die Gegend um Macon sei „voller Deserteure und fast jeder Mann in der Gemeinde wird sie ernähren und verhindern, dass sie verhaftet werden“. In Marshall County, Mississippi, stellte ein Zeuge fest, dass „viele Deserteure seit Monaten ohne Belästigung an diesem Ort sind. . . . Auf den Straßen der Stadt sieht man täglich Wehrpflichtige und Deserteure.“ Als im Randolph County in Alabama Deserteure festgenommen wurden, stürmte ein bewaffneter Mob das Gefängnis und ließ sie frei. [8]

Einige Deserteure schlossen sich mit anderen Anti-Konföderierten in einer zwielichtigen Antikriegsbewegung zusammen, die weithin als Friedensgesellschaft bekannt ist. Die Peace Society war die größte der vielen geheimen oder halbgeheimen Organisationen, wie die Peace and Constitutional Society in Arkansas und die Heroes of America in Appalachia, die im ganzen Süden entstanden, um sich dem Krieg zu widersetzen. Über die Anfänge der Friedensgesellschaft ist wenig bekannt. Es bildete sich wahrscheinlich im Frühjahr 1862 in Nord-Alabama oder Ost-Tennessee und breitete sich später nach Süden in Alabama und Georgia aus.

Im Sommer 1863 wurde die Desertion so ernst, dass Jefferson Davis die Abwesenden bat, zurückzukehren. Wenn sie es nur täten, bestand er darauf, könnte die Konföderation Mann für Mann mit den Unionsarmeen mithalten. Aber sie kehrten nicht zurück. Ein Jahr später gab Davis öffentlich zu, dass zwei Drittel der Soldaten der Konföderierten abwesend waren, die meisten von ihnen unbeurlaubt. Viele Tausend dieser Männer schlossen sich Antikriegsorganisationen an, die seit Kriegsbeginn im Süden aktiv waren. Andere schlossen sich mit Wehrdienstverweigerern und anderen Anti-Konföderierten zusammen, um Guerilla-Banden zu gründen, die oft als „Tory“- oder „Layout“-Banden bezeichnet werden. Sie griffen Versorgungszüge der Regierung an, brannten Brücken nieder, überfielen örtliche Plantagen und schikanierten Beeinflusser und Wehrpflichtige.

Bereits im Sommer 1862 gab es Zeitungsberichte über Layout-Banden im Calhoun County, Florida, westlich von Tallahassee, die sich „bewaffnet und organisiert hatten, um denen zu widerstehen, die ihre Verhaftung versuchen könnten“. Sie standen bereits in Kontakt mit der Blockadeflotte der Union und erhielten von ihnen Waffen. Irgendwann heckten sie sogar einen Plan aus, um Gouverneur Milton zu entführen und ihn den Federals auszuliefern. Ein Pro-Konföderierter erfuhr von dem Plan und warnte Milton, der in Tallahassee blieb, um einer Gefangennahme zu entgehen. [9]

Östlich der Landeshauptstadt überfielen Deserteure die Plantagen in den Grafschaften Jefferson, Madison und Taylor. Entlang der westlichen Golfküste Floridas gab es in den Grafschaften Lafayette, Walton, Levy und Washington zahlreiche bewaffnete und organisierte Deserteure und Truppen. Im Südwesten Floridas zwischen Tampa und Fort Myers reichten sie praktisch unangefochten. An Floridas Atlantikküste sahen die Grafschaften Volusia, Duval, Putnam und St. John's Kämpfe zwischen antikonföderierten Banden und Soldaten, die versuchten, sie hereinzubringen.

Auch über das Simpson County im südlichen Mississippi verteilten sich Banden von Deserteuren. Als der Sheriff mehrere von ihnen festnahm, holten ihre Freunde sie aus dem Gefängnis. Das gesamte Gebiet von Mississippi wurde in der Tat weitgehend von Deserteuren und Widerstandskämpfern kontrolliert, die jeden töteten oder vertrieben, der mit der Konföderation in Verbindung stand. Im Frühjahr 1864 schrieb Major James Hamilton, Quartiermeister für Steuern in Mississippi, an seine Vorgesetzten, dass im 7. Hamiltons Agent in Jones County war vertrieben worden, und Hamilton hatte nichts mehr von ihm gehört. In Covington County zwangen Deserteure den Steuereintreiber, den Betrieb einzustellen und das, was er hatte, an ihre Familien zu verteilen. Deserteure überfielen das Quartiermeisterdepot in Perry County und zerstörten die dortigen Geschäfte. Unter diesen Umständen konnte Hamilton die Steuererhebung in dieser Region nicht mehr fortsetzen. [10]

Eine der effektivsten Layout-Banden operierte im Jones County im Südosten von Mississippi und wurde von Newton Knight angeführt, einem sklavenlosen Bauern, der kurz nach Beginn der Einberufung die konföderierte Armee verließ. Verärgert darüber, dass wohlhabende Männer die Einberufung vermeiden konnten, desertierte Knight und schloss sich anderen seiner Gemeinde an, die dasselbe getan hatten. »Wir sind draußen im Wald geblieben und haben uns um unsere eigenen Angelegenheiten gekümmert«, sagte Knight, »bis die konföderierte Armee anfing, Raider mit Bluthunden hinter uns herzuschicken. . . . Dann haben wir gesehen, dass wir kämpfen mussten.“ Und sie haben gekämpft. Für den Rest des Krieges vertrieben Knight und seine Männer, etwa fünfhundert Mann, Agenten der Konföderierten, überfielen Armeepatrouillen, plünderten Regierungsdepots und verteilten die dort gelagerten Lebensmittel an die Armen. So erfolgreich untergruben sie die Kontrolle der Konföderierten über die Grafschaft, dass einige sie den Freistaat Jones nannten. [11]

„Freistaat“ war ein Begriff, der auch im Winston County im Norden Alabamas weit verbreitet war. Bald nachdem sich Alabama von der Union getrennt hatte, trennte sich Winston vom Staat. Ein Brief vom Dezember 1861 an den Gouverneur von Alabama warnte: „Wenn sie für irgendjemanden kämpfen müssten, würden sie für Lincoln kämpfen“. Und sie taten es. Doppelt so viele Männer aus Winston County dienten in der Unionsarmee wie in der Konföderierten. Selbst viele, die zunächst der Eidgenossenschaft beigetreten waren, änderten bald ihre Meinung. Frank und Jasper Ridge, zwei Brüder aus Jackson County, desertierten nach nur fünfzehn Tagen. Im Sommer 1863 gab es im Bergland von Alabama mindestens zehntausend Deserteure und Wehrpflichtige, die sich zu bewaffneten Banden formierten. Einige taten dies, um konföderierte Behörden abzuwehren, und töteten Offiziere, die sie verhaften sollten. Andere gingen in die Offensive. In Randolph County organisierten und führten etwa vierhundert Deserteure „einen systematischen Krieg gegen eingezogene Offiziere“ durch. [12]

Weiter südlich zielten noch andere in oder in der Nähe des Schwarzen Gürtels von Alabama auf Pflanzer und deren Grundstücke ab. „Destroying Angels“ und „Prowling Brigades“ fegten aus ihren Pinienwald-Hochburgen, um Baumwolle, Gin-Häuser und alle Vorräte zu verbrennen, die sie nicht wegtragen konnten. Entlang der Florida-Linie im Südosten von Alabama nannte ein konföderierter Kapitän, der geschickt wurde, um Deserteure zu fangen, die Region „eine der größten Höhlen für Tories und Deserteure unserer Armee in der Welt“. [13]

In Louisiana denunzierte James Madison Wells, obwohl er selbst ein bettelarmer Mann war, die Konföderation als Regierung der Reichen und organisierte eine Guerilla-Kampagne gegen sie. Von seiner Bear Wallow-Festung in Rapides Parish aus führte Wells Deserteure und andere Widerstandskämpfer bei Überfällen gegen die Nachschublinien und Depots der Konföderierten an. In den Cajun-Gemeinden des Staates taten Banden von Anti-Konföderierten dasselbe. Eine Gruppe, die sich westlich von Washington Parish erstreckte, lokal als „Clan“ bekannt, zählte mehr als 300. Von einem Cajun namens Carrier befehligt, vertrieb es die Heimwehr und plünderte alle, die sich ihnen widersetzten. Eine Frau aus Bayou Chicot schrieb an Gouverneur Moore der dortigen Guerilla: "Uns könnte es nicht schlimmer ergehen, wenn wir von einer Bande von Lincolns Söldnern umgeben wären." Konföderierter Leutnant John Sibley schrieb in sein Tagebuch, dass eine Bande von „Plünderern“ „Rache an Soldaten der Konföderierten“ erklärt habe. . . . Nachdem sie fünf Mitglieder der Heimwehr getötet hatten, schlugen sie sich mit ihren Gewehren fast unmenschlich ins Gesicht, damit kein Freund sie wiedererkannte.“ [14]

In Bandera County, Texas, westlich von San Antonio, bildeten Einwohner eine gewerkschaftsfreundliche Miliz, weigerten sich, Steuern an die von den Konföderierten unterstützte Landesregierung zu zahlen, und drohten, jeden zu töten, der sie dazu bringen wollte. Am nördlichen Ende des Staates in der Nähe von Bonham errichteten mehrere hundert Anti-Konföderierten drei große Lager nahe genug, damit sich die gesamte Truppe innerhalb von zwei Stunden versammeln konnte. Sie patrouillierten so effektiv in der Region, dass sich niemand nähern konnte, ohne dass sie es wussten. In der zentraltexanischen Grafschaft Bell befestigten sich Deserteure unter der Führung von Lige Bivens in einer Höhle, die als Camp Safety bekannt ist. Von dort aus führten sie Razzien gegen die Pro-Konföderierten der Region durch. Laut einem Bericht von 1863 befestigten sich zweitausend andere texanische Deserteure in der Nähe des Roten Flusses und trotzten der Konföderation. Schließlich waren sie gegründet worden. . . acht Monate und erhielten ständig den Beitritt unzufriedener Rebellen und Desperados.“ [fünfzehn]

Eine Gruppe von Anti-Konföderierten aus Arkansas operierte von Greasy Cove aus, einem Gebirgspass an der Spitze des Little Missouri River. Bestehend aus „Deserteren, unzufriedenen und turbulenten Charakteren“, wie eine Zeitung sie nannte, fegten sie durch das Land, belästigten die Loyalisten der Konföderierten und forderten die Autorität der Konföderierten heraus. Ebenso die Anti-Konföderierten in Ost-Tennessee, einer Region, in der von Anfang an offene Rebellionen gegen die Konföderation üblich waren. Bereits im Herbst 1861 unterbrachen Banden einheimischer Unionisten die Operationen der Konföderierten, indem sie für die Bundesbehörden spionierten, Telegrafenleitungen durchtrennten und Eisenbahnbrücken niederbrannten. Im nächsten Frühjahr inszenierten Gewerkschafter in den Grafschaften Scott und Morgan einen Putsch. Sie übernahmen gewaltsam die Kontrolle über alle Bezirksämter, lösten die Heimwehr der Konföderierten auf und stellten an ihre Stelle eine Truppe, die aus lokalen Unionsmännern bestand. [16]

Nachdem Pro-Konföderierten aus dem benachbarten North Carolina eine Reihe von Razzien gegen Unionisten in und um die Stadt Cades Cove in den Smoky Mountains in Tennessee durchgeführt hatten, bildeten die Unionsmänner der Region ihre eigene Miliz. Unter der Leitung von Russell Gregory, dem Pastor einer örtlichen Primitive Baptist Church, errichteten sie ein Netz von Wachen entlang der Straßen, um vor herannahenden Gefahren zu warnen. Im Frühjahr 1864 drangen Plünderer erneut in Cades Cove ein, um Vieh und Proviant zu stehlen.Sie plünderten mehrere Farmen und nahmen alles, was sie tragen konnten, schafften es jedoch mit ihrer Beute nie zurück nach North Carolina. In der Nähe der Staatsgrenze fällten Gregorys Milizionäre Bäume auf den Straßen und überfielen die Partisanen der Rebellen, was sie zwang, sich zu zerstreuen und ihre Beute zurückzulassen.

Anti-Konföderierten, Deserteure und Widerstandskämpfer in den Bergen von North Carolina bildeten ebenfalls Verteidigungsmilizen und richteten Warnnetzwerke ein. Wilkes County war die Heimat einer Gruppe von fünfhundert Deserteuren, die als Guerilla-Truppe organisiert waren und die Konföderierten offen aufforderten, zu kommen und sie mitzunehmen. Die Trap Hill-Gang aus Wilkes County war besonders aggressiv, wenn es um die Belästigung lokaler Pro-Konföderierten ging. In Cherokee County bildeten etwa hundert Einheiten eine Widerstandskraft, die konföderierte Soldaten entwaffnete und konföderierte Loyalisten terrorisierte.

Obwohl ihre Motive nicht immer die gleichen waren, hatten fast alle bewaffneten Widerstandskämpfer eines gemeinsam: Sie waren Männer mit bescheidenen Mitteln. Im Osten von Tennessee zum Beispiel waren unionistische Guerillas hauptsächlich Kleinbauern, Handwerker und Arbeiter. Im Gegensatz dazu besaßen ihre pro-konföderierten Pendants dreimal so viel Immobilien und doppelt so viel persönliches Eigentum. Im Bezirk North Fork im Ashe County im Westen von North Carolina zeigt ein Vergleich von vierunddreißig Freiwilligen der Union und zweiundvierzig Konföderierten, dass der Besitz an Immobilien und persönlichem Eigentum der Konföderierten mehr als doppelt so hoch war wie der ihrer Unionskollegen. Im Osten von North Carolina war der Unterschied noch dramatischer. In Washington County, das der Union und der Konföderation fast gleich viele Truppen lieferte, waren die Soldaten der Union vierzehnmal ärmer als die Soldaten der konföderierten Armee. Solche Zahlen spiegeln einen klassenbasierten Unionismus wider, der sich im ganzen Süden bemerkbar machte.

Das Aufkommen eines solchen Klassenkampfes war genau das, was Sklavenhalter so lange zu vermeiden versucht hatten, und was viele zum großen Teil dazu gebracht hatte, überhaupt auf die Sezession zu drängen. „Ironischerweise“, wie der Historiker Charles Bolton hervorhebt, „förderten Sklavenhalter durch technische Uneinigkeit das Wachstum der Art von Organisationen, die sie lange befürchtet hatten: klassenbasierte Gruppen, die Nicht-Sklavenhalter gegen die Interessen der Sklavenhalter ausspielen.“ [17]

Nirgendwo war das deutlicher als im Tiefland von North Carolina. Pflanzer in der Region waren erschrocken, als sie erfuhren, dass Unionisten unter den unteren Klassen, wie einer schrieb, „so weit gegangen waren, zu erklären, [dass sie] das Eigentum von den reichen Männern nehmen und es unter den armen Männern aufteilen werden“. Es war keine leere Drohung. Seit Beginn des Krieges überfielen Banden von Gewerkschaftern Küstenplantagen. Ursprünglich gegründet, um sich vor der Wehrpflicht und den Plünderern der Konföderierten zu schützen, erweiterten sich ihre Ziele schließlich darauf, Pflanzer von ihrem Land zu vertreiben und es unter sich aufzuteilen. [18]

Im Frühjahr und Sommer 1862 berichtete eine gewerkschaftsfreundliche Zeitung in der Hafenstadt New Bern über die Bildung unionistischer Milizen in den Grafschaften Washington, Tyrrell, Martin, Bertie, Hertford, Gates, Chowan, Perquimans, Pasquotank und Camden nur zum Selbstschutz gegen rebellische Guerillas, sondern um alle Rebellenfamilien aus ihren Grenzen auszubürgern.“ Weiter westlich in der zentralen Piemont-Region von North Carolina war der Klassenantagonismus ebenfalls ein starkes Widerstandsmotiv. Viele Mitglieder der Heroes of America waren arme Männer, die, wie sich ein Zeitgenosse erinnerte, „durch das Versprechen einer Teilung des Eigentums der loyalen Bürger des Südens hierher unter ihnen dazu veranlasst wurden, sich der Organisation anzuschließen“. [19]

Auch das Hügelland von South Carolina sah seinen Anteil an Widerstand. In den Grafschaften Greenville, Pickens und Spartanburg hatten Deserteure Gruppen ausgewiesene Sammelgebiete und ein organisiertes Signalsystem, um vor Schwierigkeiten auf dem Weg zu warnen. „Jede Frau und jedes Kind“, heißt es in einem Bericht, war „eine Wache und eine Wache für sie“. Deserteure eroberten und befestigten eine Insel im Broad River. Sie bauten auch befestigte Stellungen bei Jones Gap, Hogback Mountain, Table Rock, Caesars Head und Potts Camp. In der Nähe von Gowensville bauten sie ein schweres Blockfort. Auch Deserteure gingen in die Offensive. Eine Streitmacht von mehr als fünfhundert Mann kontrollierte eine Region an der Grenze zu North Carolina. Sie arbeiteten in Gruppen von zehn bis dreißig, verjagten Truppen von Wehrpflichtigen, überfielen Versorgungsdepots und plünderten und verbrannten das Eigentum von jedem, der die Konföderation offen unterstützte. [20]

Ähnliches galt für den Südwesten von Virginia, wo J. E. Joyner eine große Zahl von Deserteuren mit Waffen feststellte, die sie gelobten, „gegen die Konföderation einzusetzen, wenn es einen Versuch gibt, sie zu verhaften“. Besonders die Grafschaften Montgomery, Floyd und Giles waren die Heimat zahlreicher Deserteure. Auch örtliche Gewerkschafter bildeten bewaffnete Milizen. Eine solche Einheit unter der Leitung von Charles Huff aus Floyd County unterstützte regelmäßig lokale Deserteure und überfiel Patrouillen der Heimwehr. Die Arbeit wurde von Joseph Phares erleichtert, einem Doppelagenten, der Huff über die Pläne der Wache informierte, während er seinen Offizieren Desinformation fütterte. [21]

Der Schlüsselstaat Georgia der Konföderation war einer der am stärksten gespaltenen im Süden. Antikonföderierte Banden operierten in allen Teilen des Staates. Einige Gebiete standen der Konföderation so feindlich gegenüber, dass Armeepatrouillen es nicht wagten, sie zu betreten. Die Region Pine Barrens im Südosten Georgias war ein beliebtes Versteck für diejenigen, die versuchten, Verstrickungen der Konföderierten zu vermeiden. Die Soldatenlagerinsel im Okefenokee-Sumpf war die Heimat von bis zu tausend Deserteuren. Im Südwesten von Georgia flehte ein Mann aus Fort Gaines Gouverneur Brown an, Kavallerie zum Schutz gegen Deserteure und Planierbanden zu entsenden. So auch die Pro-Konföderierten in den Grafschaften Dade und Walker im Nordwesten von Georgia.

Aus der Hochland-Grafschaft Fannin traf im Juli 1862 ein Brief auf dem Schreibtisch des Gouverneurs ein, in dem er warnte, dass „eine sehr große Mehrheit der Leute, die jetzt hier sind, vielleicht zwei Drittel illoyal sind“. Anti-Konföderierten wurden in Fannin so aggressiv, dass ein Mann es einen „allgemeinen Aufstand unter unseren Torys dieses Landkreises“ nannte. Im selben Monat kamen Nachrichten aus Gilmer County, nördlich von Fannin, über „Tories und Verräter, die sich in den Bergen niedergelassen haben“. Im September wurde das benachbarte Lumpkin County von Tories und Deserteuren überrannt, die Pro-Konföderierten Waffen, Geld, Kleidung und Proviant raubten. Ein Sympathisant der Konföderierten schrieb, dass „die Unionsmänner – Tories – in der Tat sehr beleidigend sind und sagen, dass sie tun werden, was sie wollen.“ [22]

Ebenso heftig war der Widerstand im unteren Teil des Staates. Im September 1862 bauten vierzig Männer des Marion County im Südwesten von Georgia eine Festung, die einst als Militärburg bezeichnet wurde. Bewaffnet und auf lange Sicht versorgt, schworen sie, nicht nur ihre eigene Gefangennahme zu verhindern, sondern auch jeden zu beschützen, der in ihrer Festung Zuflucht suchte. Obwohl konföderierte und staatliche Militärbeamte wiederholt versuchten, sie zu vertreiben, hatten sie wenig Erfolg gegen diese Männer. Kapitän Caleb Camfield, der mit einer Abteilung Kavalleristen in Bainbridge stationiert war, hatte kein besseres Glück. Nach heftigen Kämpfen mit Layout-Banden in Südgeorgien und Nordflorida zog er sich schließlich zurück.

Auf Schwarze konnte man sich oft verlassen, um antikonföderierten Weißen zu helfen. Deserteure, die der konföderierten Armee entkamen, konnten sich auf Sklaven verlassen, die ihnen auf der Heimreise Nahrung und Unterkunft boten. Einige Schwarze schlossen sich in ihrem Krieg gegen die Konföderation tory-Banden an. Zwei Sklaven in Dale County, Alabama, halfen John Ward, dem Anführer einer lokalen Deserteurbande, ihren Besitzer in seinem Bett zu töten. Drei weiße Bürger aus Calhoun County, Georgia, wurden festgenommen, weil sie Sklaven aus der Region mit Schusswaffen versorgt hatten, um eine Rebellion vorzubereiten. Sklaven im benachbarten Brooks County verschworen sich mit einem einheimischen Weißen, John Vickery, um das County einzunehmen und es für die Union zu halten. Zehntausende Schwarze flohen auf Bundeslinien und schlossen sich den Streitkräften der Union an. Von etwa 200.000 Schwarzen unter Bundeswaffen waren vier von fünf gebürtige Südländer. Zusammen mit etwa 300.000 Weißen aus dem Süden, die das Gleiche taten (etwa 200.000 von ihnen aus den Grenzstaaten des Südens), machten Südstaatler, die im Militär der Union gedient haben, fast eine halbe Million oder etwa ein Viertel aller Bundesstreitkräfte aus.

Von Beginn des Krieges an waren sich die Schwarzen sicher, dass der Krieg die bevorstehende Freiheit bedeutete, und dachten, dass die Beendigung der Sklaverei Lincolns ultimative Absicht sei. Wie könnten sie anders denken, wenn die Südstaaten-Feuerfresser es von jedem politischen Stumpf aus predigen? „Die Idee scheint unter [den Sklaven] weit verbreitet zu sein, dass sie bald alle frei sein werden“, schrieb ein besorgter Sklavenhalter im April 1861, „dass Mr. Lincoln und seine Armee kommen, um sie freizulassen.“ [23]

Aber versklavte Schwarze warteten nicht nur darauf, freigelassen zu werden. Sie nahmen es für sich. Obwohl Lincolns Emanzipationsproklamation oft als die Befreiung der Sklaven zitiert wird, galt sie nur für diejenigen, die hinter den Linien der Konföderierten standen. Selbst dann erkannte sie nur widerwillig, was die Schwarzen selbst Lincolns Regierung bereits aufgezwungen hatten. In den ersten Monaten des Krieges wiederholte Lincoln, dass er nicht die Absicht habe, die Sklaverei zu beenden. In seiner Antrittsrede im März 1861 unterstützte er in dem Bemühen, die abgespaltenen Staaten zurückzurufen, einen dreizehnten Verfassungszusatz, den Corwin-Zusatz, der die Sklaverei in den Sklavenstaaten für immer garantiert hätte. Unter Berufung auf den Fugitive Slave Act wies Lincoln die Armee auch an, alle entflohenen Sklaven ihren Besitzern zurückzugeben. Im Juli 1861 unterstützte der Kongress, der zuvor den Corwin-Zusatz verabschiedet und in einem gescheiterten Ratifizierungsversuch an die Staaten geschickt hatte, Lincoln mit einer Resolution, die klarstellte, dass dies ein Krieg zur Erhaltung der Union und nicht zur Befreiung der Sklaven sei. Trotzdem nahmen sich Zehntausende flüchtender Sklaven die Freiheit, weigerten sich, erneut versklavt zu werden, und zwangen Lincoln schließlich, seine Politik zu ändern. Der ehemalige Sklave aus Maryland, Frederick Douglass, betonte in einer Rede von 1865 vor der Massachusetts Anti-Slavery Society die Auswirkungen, die entkommende Sklaven auf das Ende der Sklaverei hatten. Der Bürgerkrieg habe „im Interesse der Sklaverei auf beiden Seiten“ begonnen, sagte er.

Der Süden kämpfte dafür, die Sklaverei aus der Union zu entfernen, und der Norden kämpfte dafür, sie in der Union zu behalten. . . beide verachten den Neger, beide beleidigen den Neger. Doch der Neger, der anscheinend mit Weisheit aus der Höhe ausgestattet war, sah das Ende von Anfang an klarer. . . . Als unsere Generäle ihre Untergebenen in Schultergurten aussandten, um den fliegenden Neger von unseren Linien zurück in den Rachen der Sklaverei zu jagen, aus der er entkommen war, dachten die Neger, dass ein Fehler gemacht worden sei und dass die Absichten der Regierung nicht gewesen seien wurden von unseren Offizieren in Schultergurten richtig verstanden, und sie kamen weiterhin in unsere Linien, bahnten sich ihren Weg durch Moore und Moore, über Dornen und Dornen, wateten Bäche, schwammen Flüsse, brachten uns Nachrichten über den sicheren Marschweg, und weist auf die Gefahren hin, die uns bedrohten. [24]

„Es ist bekannt“, beklagte ein konföderierter Beamter, „in den Teilen der Konföderation, in denen Überfälle häufig sind, sind die Führer des Feindes fast immer freie Neger und Sklaven.“ Im März 1863 erreichten sieben Flüchtlinge die Unionslinien in Mississippi mit der Nachricht von Artilleriestellungen rund um Vicksburg. Ein Flüchtling aus der gleichen Gegend erzählte von den Operationen der konföderierten Kavallerie unter Jackson. Jim Williams, ein entflohener ehemaliger Sklave aus Carroll Parish, Louisiana, führte Bundestruppen in einen Hinterhalt einer kleinen konföderierten Streitmacht, bei der er einen Rebellen tötete und zwei weitere gefangennahm. In Missouri retteten Informationen von flüchtenden Sklaven die Unionstruppen in Jefferson City vor einem Überraschungsangriff. Am 18. Juli 1864, als sich eine Razzia der Union dem Stadtrand von Auburn, Alabama, näherte, eilte eine Gruppe lokaler Schwarzer herbei, um ihren Kommandanten, Colonel William Hamilton, vor Rebellen zu warnen, die sich im Dickicht vor ihnen versteckten. In einer Anklage, die „besser gehört als gesehen werden konnte“, stürmten Hamilton und seine Männer die überraschten Konföderierten, die, wie Hamilton berichtete, „bei unserem ersten Feuer einbrachen und sich in alle Richtungen zerstreuten“. [25]

Die vielleicht direkteste Art und Weise, wie Schwarze ihre Opposition zum Ausdruck brachten, war die Flucht in die Union. Hunderttausende Sklaven flohen vor ihren Versklavten in dem, was der Historiker W. E. B. Du Bois einen Generalstreik gegen die Konföderation nannte. Jeder Sklave, der von Georgias Truppenartillerie als Diener an die Front gebracht wurde, floh zu den Linien der Union. Ein Sklave aus Georgia wurde gehängt, weil er versucht hatte, einen Massenexodus lokaler Schwarzer zu Federals an der Golfküste zu organisieren. Viele, wie Susie King Taylor von Savannah, flohen zu Unionstruppen, die entlang der Atlantikküste operierten. Taylor diente einem der ersten schwarzen Regimenter der Unionsarmee, kochte für die Männer, wusch ihre Wäsche und fungierte als Krankenschwester. Sie diente auch als Lehrerin, nachdem sie während ihrer Versklavung heimlich Lesen und Schreiben gelernt hatte. Sie heiratete schließlich einen der Soldaten und eröffnete nach dem Krieg in Savannah eine Schule für schwarze Kinder.

Versklavte Schwarze im Landesinneren, denen die Flucht schwerer fiel, fanden dennoch verschiedene Wege, Widerstand zu leisten. In Gebieten des Schwarzen Gürtels, aus denen viele der weißen Männer in den Krieg gezogen waren, waren Sklaven besonders trotzig. Im August 1862 schrieb die Sklavenhalterin Laura Comer in ihr Tagebuch: „Die Diener sind so träge und eigensinnig, dass es eine Prüfung ist, etwas mit ihnen zu tun zu haben.“ Sklaven täuschten Unwissenheit oder Krankheit vor, sabotierten Ausrüstung und liefen frei herum, trotz der Gesetze, die sie zum Mitführen eines Passes verpflichteten. [26]

Was Sklaven taten, taten sie widerwillig. Manche weigerten sich überhaupt zu arbeiten. Andere nutzten die Fluchtdrohung, um ihren Besitzern Lohnzahlungen zu erzwingen. Auch wenn keine Flucht zur Folge hatte, nahmen die Sklaven die Freiheit weitgehend nach und nach an. Im Sommer 1863 beschwerte sich eine Zeitung in Alabama darüber, dass Schwarze „so frech und beleidigend würden, dass eine Polizei als Eindämmung dieser anhaltenden Unverschämtheit unbedingt notwendig wurde“. In Georgien hatte der Gesetzgeber bereits einen Gesetzentwurf eingebracht, „um Sklaven und freie Farbige wegen missbräuchlicher und beleidigender Sprache zu bestrafen“. Zusammen mit der Redefreiheit nahmen Schwarze auch die Versammlungsfreiheit ein. In Blakely, Georgia, Frühe Kreisnachrichten berichteten, dass Schwarze „fast jede Nacht herumliefen, wo sie nichts zu suchen haben“. Eine Frau schrieb ihrem Mann: „Wir tun unser Bestes, oder so gut wir die Diener dazu bringen können, dass sie lernen, sich sehr unabhängig zu fühlen.“ [27]

Als die Unabhängigkeit zur Flucht führte und sie es nicht bis zu den Linien der Union schaffen konnten, versammelten sich flüchtige Sklaven oft in kleinen, isolierten Gemeinden. Manchmal waren diese Siedlungen multiethnisch. Sie waren in der südlichen Küstenebene so zahlreich, dass eine Quelle es als „den gemeinsamen Rückzug von Deserteuren aus unserer Armee, Tories und entlaufenen Negern“ bezeichnete. Wie ihre weißen Kollegen hielten sich Gruppen selbstemanzipierter Schwarzer durch Überfälle auf lokale Städte und Plantagen aufrecht. Ein weißer Mann beschwerte sich in einem Brief an seinen Gouverneur, dass entflohene ehemalige Sklaven „den Bestand töteten und alles stahlen, was sie in die Hände bekommen konnten“. [28]

Um den steigenden Widerstand unter den Sklaven einzudämmen, nahmen die gesetzgebenden Körperschaften der Bundesstaaten mehrere Ergänzungen zu ihren Strafgesetzen vor. Sie machten Brandstiftung mit dem Tode bestraft. Sie verschärften Gesetze, die es Sklaven verboten, ohne Pässe zu reisen, und hoben alle Ausnahmen für Sklavenpatrouillen auf. Solche Bemühungen trugen wenig dazu bei, Sklaven zurückzuhalten. Sie hatten die Freiheit längst vorweggenommen, sie sogar für sich genommen und ignorierten die Patrouillen immer mehr. Manche haben sich sogar gewehrt. Oft banden sie Seile oder Ranken halshoch über einen dunklen Straßenabschnitt, kurz bevor die Patrouillen vorbeiritten. Laut einem ehemaligen Sklaven konnten diese Fallen garantiert mindestens einen Reiter entfesseln. Als Patrouillen eine Gebetsversammlung in der Nähe von Columbus, Georgia, durchsuchten, steckte ein Sklave eine Schaufel in den Kamin und warf heiße Kohlen über sie. Sofort füllte sich der Raum „mit Rauch und dem Geruch von verbrannter Kleidung und weißem Fleisch“. In der Verwirrung entkam jeder Sklave. [29]

So sehr sie es auch versuchten, Sklavenhalter fanden es unmöglich, ihre gewohnte Kontrolle zu behalten. Aus gutem Grund, wie ein texanischer Sklavenhalter schrieb, „haben sehr viele Leute tatsächlich Angst, die Neger auszupeitschen“. In Choctaw County, Mississippi, drehten Sklaven den Spieß um und setzten ihn fünfhundert Peitschenhieben aus. Texas Bondmen töteten einen Aufseher, der dafür bekannt war, Sklaven übermäßig zu missbrauchen. In Virginia tötete eine mit Schrotflinten bewaffnete Gruppe von Sklaven zwei Pflanzer. Nachdem der Sklavenhalter Jim Rankin aus Mississippi „gemeiner als zuvor“ von der Armee zurückgekehrt war, wie es ein Freigelassener sagte, schlich sich ein Sklave „in der Dunkelheit heran und erschoss ihn dreimal“. Rankin verbrachte den Rest der Nacht in Qualen, bevor er am nächsten Morgen starb. „Er wusste nie, wer es getan hat“, erinnerte sich der Freigelassene. "Ich war froh, dass sie ihn abgeschossen haben." [30]

Da der Widerstand der Sklaven so weit verbreitet war, versuchte die Konföderation verzweifelt, sie auf ihre Seite zu ziehen, indem sie die Freiheit für den Militärdienst anbot. Am 13. März 1865 verabschiedete der konföderierte Kongress ein Gesetz, das die Rekrutierung von bis zu dreihunderttausend Sklaven erlaubte. Es war eine vergebliche Geste. Bis dahin war die Konföderation fast aufgebraucht. Im April hörten die letzten großen konföderierten Armeen auf zu existieren und die Sklaverei starb mit ihnen.

In gewisser Weise war die Existenz der Konföderation als nationale Einheit von Anfang an fragwürdig. Die meisten Südländer hatten sich in erster Linie gegen die Sezession ausgesprochen und betrachteten den Kampf zunehmend als Krieg der Reichen. Am 5. April 1865, nur wenige Tage vor dem Zusammenbruch der Konföderation, Frühe Kreisnachrichten drückte einen Ressentiment aus, der unter den südlichen Flachländern längst verbreitet war, als er schrieb: "Dies war "der Krieg der Reichen und der Kampf der Armen". Es stimmt, es gibt ein paar reiche Männer in der Armee, aber neun Zehntel von ihnen bekleiden Positionen, gehen immer aus dem Weg, wenn sie glauben, dass es zu einem Streit kommt, und behandeln die Gefreiten wie Hunde. . . . es scheint keine Chance zu geben, diese Klasse dazu zu bringen, Musketen zu tragen.“

Die wichtige Geschichte des Dissens im Süden des Bürgerkriegs, die so lange unter einem Berg militärisch-politischer Traktate und einer Übertreibung der verlorenen Sache begraben war, ist in den letzten Jahren unter professionellen Historikern zu einem hochaktuellen Thema geworden.Obwohl die traditionelle Geschichte immer noch dazu neigt, die Bedeutung des Widerstands der Südstaaten herunterzuspielen, könnte sich dies ändern, da ständig neue Studien über den Dissens der Südstaaten auftauchen. Im Volksmund ist der Film Kalter Berg (2003) hat eine andere Seite der südlichen Erfahrung gezeigt, obwohl sie in der öffentlichen Meinung von dem ikonischen Bild überschattet bleibt Vom Winde verweht (1939) und in geringerem Maße Gettysburg (1993) und Götter und Generäle (2003), die alle den Mythos der südlichen Einheit während des Krieges fördern. Viel applaudierte Dokumentarfilme haben es kaum besser gemacht. Bürgerkrieg Journal (1994-1995) widmete keine seiner vielen Episoden dem Dissens des Südens. Diese Serie war keine Bedrohung für den Mythos der südlichen Einheit. Auch Ken Burns’ Der Bürgerkrieg (1990), eines der berühmtesten Ereignisse des öffentlich-rechtlichen Fernsehens. Solche Unternehmungen stellen normalerweise nur wenige populäre Mythen irgendeiner Art in Frage. Das erklärt zu einem großen Teil ihre Popularität.

Zusätzlich zu diesen Hindernissen wird der Mythos von der Einheit des Südens durch einige unserer meistgelesenen Schulbücher gestützt. Viel zu viele Texte lehren weiterhin, dass die größere Bevölkerung und Industrie des Nordens den Sieg der Union erklären. Ja, der Norden hatte mehr Fabriken. Aber der Süden importierte und produzierte genug Waffen, um seine Truppen zu versorgen. Niemals wurde eine Armee der Konföderierten in einer großen Schlacht aus Mangel an Munition besiegt. Was der Konföderation fehlte, war ausreichende Nahrung. Und es fehlten durchweg willige Männer, Waffen zu tragen. Sicherlich war die Bevölkerung des Nordens größer. Aber die Armeen der Konföderierten waren zahlenmäßig unterlegen, hauptsächlich weil so viele Südländer sich weigerten zu dienen – oder auf der Seite der Union dienten.

Viele Nordländer weigerten sich ebenfalls zu dienen. Es war ihr Widerstand gegen die Einberufung und der nördliche Dissens im Allgemeinen, die einen großen Beitrag zur Erklärung leisten, wie eine Konföderation im Krieg mit sich selbst so lange überleben konnte. Aber der nördliche Dissens verblasst im Vergleich zu dem im Süden. Die Konföderation hätte der Union beinahe Mann für Mann begegnen können, wenn es nicht die Probleme der Desertion und der Wehrdienstverweigerung gegeben hätte, die für die Konföderierten viel größer waren als für die Föderalen.

Es sollte uns heute nicht verwundern, dass sich die meisten Südstaatler schließlich gegen die Konföderation wandten. Viele hatten es nie unterstützt. Es stahl ihre Stimmen, rekrutierte ihre Männer, beeindruckte ihre Vorräte und ließ sie aushungern. Sie begünstigte die Reichen und unterdrückte die Armen. Es führte Krieg gegen diejenigen, die ihre Unterstützung zurückhielten, und machte den anderen das Leben elend. Diese dämmernde Realität führte dazu, dass gewöhnliche Menschen im ganzen Süden die Konföderation ablehnten. Ihre Handlungen und Haltungen trugen zum großen Teil zum Untergang der Konföderation bei, eine Tatsache, die den Südländern damals gut bekannt war. Manche hatten es sogar vorhergesagt. In seiner Rede vom November 1860 zur Warnung vor der Sezession prophezeite Alexander H. Stephens aus Georgia, ironischerweise der baldige Vizepräsident der Konföderierten, dass die Südstaatler im Falle einer Abspaltung des Südens „in keinem fernen Tag anfangen würden, sich gegenseitig die Kehle durchzuschneiden“. Im Herbst 1862 formulierte es eine Zeitung aus Atlanta ebenso unverblümt: „Wenn wir besiegt werden, wird es von den Leuten zu Hause sein.“ Und so wurde die Konföderation nicht nur von der Unionsarmee besiegt, in der fast eine halbe Million Südstaatler dienten, sondern auch durch anhaltenden und gewaltsamen Widerstand an der Heimatfront. [31]

  • [1] . David Williams, Teresa Crisp Williams und David Carlson, Plain Folk in a Rich Man's War: Klasse und Dissens im konföderierten Georgia (Gainesville: University Press of Florida, 2002), 164 David Williams, Bitter geteilt: Der innere Bürgerkrieg des Südens (New York: New Press, 2008), 1.
  • [2] . Paul D. Escott, „Southern Yeomen and the Confederacy“, Südatlantik Vierteljährlich 77 (1978): 157 Lillian A. Kibler, „Unionistische Stimmung in South Carolina“, Zeitschrift für südliche Geschichte 4 (1938): 358.
  • [3] [3]. Georgia Lee Tatum, Illoyalität in der Konföderation (1934, Nachdruck mit Einführung von David Williams, Lincoln: University of Nebraska Press, 2000), 38.
  • [4] . Williams, Williams und Carlson, Einfache Leute im Krieg eines reichen Mannes, 22.
  • [5] . Sam R. Watkins, Co. Aytch: Maury Grays, First Tennessee Regiment (1882, Nachdruck Wilmington, N.C.: Broadfoot Publishing, 1987), 69.
  • [6] Lee W. Formwalt, „Pflanzer und Baumwollproduktion als Ursache der Niederlage der Konföderierten: Die Beweise aus Südwest-Georgien“, Georgia Historical Quarterly 74 (1990): 272-75.
  • [7] . Williams, Einfaches Volk, 4 Blakey, Arch Fredric Blakey, Ann Smith Lainhart und Winston Bryant Stephens, Jr., Hrsg., Rose Cottage Chronicles: Bürgerkriegsbriefe der Bryant-Stephens-Familien in Nordflorida (Gainesville: University Press of Florida, 1998), 307.
  • [8] Laura F. Edwards, Scarlett lebt nicht mehr hier: Südliche Frauen in der Bürgerkriegsära (Urbana: University of Illinois Press, 2000), 93 Williams, Einfaches Volk, 182 Ella Lonn, Desertion während des Bürgerkriegs (1928, Nachdruck mit Einführung von William Blair, Lincoln: University of Nebraska Press, 1998), Seite 69. [9] John F. Reiger, „Deprivation, Disaffection, and Desertion in Confederate Florida“, Florida Historical Quarterly 48 (1969-70): 288.
  • [10] Mark A. Weitz, Verdammender als Schlachten: Desertion in der konföderierten Armee (Lincoln: University of Nebraska Press, 2005), 206.
  • [11] Victoria E. Bynum, Der Freistaat Jones: Der längste Bürgerkrieg in Mississippi (Chapel Hill: University of North Carolina Press, 2001), 105.
  • [12] . Wesley S. Thompson, Der Freistaat Winston: Eine Geschichte von Winston County, Alabama (Winfield, Ala.: Pareil Press, 1968), 33 Malcolm C. McMillan, Die Auflösung eines konföderierten Staates: Drei Gouverneure und Alabamas Heimatfront während des Krieges, 1861-1865 (Macon, Georgia: Mercer University Press, 1986), 41-42.
  • [13] . Bessie Martin, Der Krieg eines reichen Mannes, der Kampf eines armen Mannes: Desertion von Alabama-Truppen von der konföderierten Armee (1932, Nachdruck mit Einführung von Mark Weitz, Tuscaloosa: University of Alabama Press, 2003), 52.
  • [14] . Ethel Taylor, „Unzufriedenheit im konföderierten Louisiana“, Geschichte Louisianas 2 (1961): 425-26.
  • [fünfzehn] . Tatum, Illoyalität in der Konföderation, 51.
  • [16] Carl Moneyhon, „Untreue und Klassenbewusstsein im Südwesten von Arkansas, 1862-1865“, Arkansas Historical Quarterly 52 (1993): 230.
  • [17] . Charles C. Bolton, Arme Weiße des Antebellum South: Mieter und Arbeiter in Zentral-North Carolina und im Nordosten von Mississippi (Durham, N.C.: Duke University Press, 1994), 160.
  • [18] Richard N. Strom, Lincolns Loyalisten: Unionssoldaten aus der Konföderation (New York: Oxford University Press, 1994), 137.
  • [19] . Wayne K. Durrill, Krieg der anderen Art: Eine südliche Gemeinschaft in der Großen Rebellion (New York: Oxford University Press, 1990), 108-09 William T. Auman und David D. Scarboro, „The Heroes of America in Civil War North Carolina“, Historischer Rückblick in North Carolina 58 (1981): 345.
  • [20] Tatum, Illoyalität in der Konföderation, 138.
  • [21] Weitz, Verdammender als Schlachten, 198-99.
  • [22] . Jonathan Dean Sarris, Ein eigener Bürgerkrieg: Konflikte zwischen Gemeinden im Bergsüden (Charlottesville: University of Virginia Press, 2006), 89 Williams, Einfaches Volk, 164-65.
  • [23] . Ebd., 135.
  • [24] . Frederick Douglass, "Was der schwarze Mann will", in Die Gleichheit aller Menschen vor dem Gesetz, die in Reden von Hon. William D. Kelly, Wendell Phillips und Frederick Douglass (Boston: Rand und Avery, 1865), 37-38.
  • [25] Kriegsministerium der Vereinigten Staaten, Rebellionskrieg: Offizielle Aufzeichnungen der Unions- und Konföderierten Armeen, (Washington, D.C.: Government Printing Office, 1880-1901), Serie II, Band 6, p. 1053. David Williams, Krieg der Reichen: Klassen-, Kaste- und Konföderierten-Niederlage im unteren Chattahoochee-Tal (Athen: University of Georgia Press, 1998), 172.
  • [26] T. Conn Bryan, Konföderiertes Georgien (Athen: University of Georgia Press, 1953), 125.
  • [27] . Carl H. Moneyhon, „White Society and African-American Soldiers“, in Mark K. Christ, Hrsg., Alles in Stücke geschnitten und zur Hölle gegangen: Der Bürgerkrieg, die Rassenbeziehungen und die Schlacht von Poison Spring (Little Rock: Butler Center for Arkansas Studies, 2003), 38 Philip S. Foner, Eine Geschichte der Schwarzen Amerikaner: Vom Kompromiss von 1850 bis zum Ende des Bürgerkriegs (Westport, Anschl.: Greenwood Press, 1983), 379 Williams, Der Krieg der Reichen, 160 Bryan, Konföderiertes Georgien, 125.
  • [28] . Paul D. Escott, Nach der Sezession: Jefferson Davis und das Scheitern des konföderierten Nationalismus (Baton Rouge: Louisiana State University Press, 1978), 130 Williams, Der Krieg der Reichen, 157.
  • [29] David Williams, „Der ‚treue Sklave‘ ist ausgespielt: Bürgerkriegssklavenwiderstand im unteren Chattahoochee-Tal“, Alabama Bewertung 52 (1999): 99.
  • [30] . James Marten, Texas Divided: Loyalität und Dissens im Lone Star State, 1856-1874 (Lexington: University of Kentucky Press, 1990), 111 Armstead L. Robinson, Bittere Früchte der Knechtschaft: Der Untergang der Sklaverei und der Zusammenbruch der Konföderation, 1861-1865 (Charlottesville: University of Virginia Press, 2005), 180.
  • [31] William W. Freehling und Craig M. Simpson, Hrsg., Sezessionsdebatte: Georgias Showdown 1860 (New York: Oxford University Press, 1992), 68 Williams, Bitter gespalten, 250.

Wenn Sie nur ein Buch lesen können:

Williams, David. Bitter geteilt: Der innere Bürgerkrieg des Südens. New York: Die neue Presse, 2008.


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